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中医实践技能考试辨证论治病例模拟题(32)

   2016-09-13 10:44:58   【

  眩晕(二)

  孙某某,男,78岁,退休,2003.1.28入院,有饮酒,吸烟史50年。患者有高血压病史20年,服用珍菊降压片1#,BID, 自诉血压控制良好。昨天下午回家突感视物不清,伴头痛眩晕,乏力。休息后无好转,来我院就诊。整个发病过程神清,无恶心呕吐、四肢抽搐、两便失禁。查体:T:37.0C,P:78次/分,R:20次/分,BP:130.0/80.0mmHg。神志清,两肺呼吸音稍粗,HR78次/分,律齐,腹软,无压痛、反跳痛。双下肢无浮肿。纳差,面色萎黄,气短乏力,心悸便溏。舌暗淡,苔薄白,脉沉细。两眼向右凝视,鼻唇沟对称,伸舌居中,颈软,四肢肌张力正常,腱反射++,肌力5度,病理征(-),全身皮肤针刺感觉无异常。实验室检查:头颅CT:右额叶中后部低密度灶。

  标准答案: 住 院 病 历

  姓名:孙某某 性别:男

  年龄:78 民族:汉

  婚况:已婚 职业:退休

  主诉:视物不清一天。

  现病史:患者昨天下午回家突感视物不清,伴头痛眩晕,乏力。休息后无好转,来我院就诊。为进一步治疗,今被收治入院。整个发病过程神清,无恶心呕吐,四肢抽搐,两便失禁。

  刻下:视物不清,头痛眩晕,乏力,纳差,面色萎黄,气短乏力,心悸便溏。

  既往史:有高血压病史20年,服用珍菊降压片1#,每日两次,自诉血压控制良好。否认有其他内科疾病史,预防接种史不详,无手术,输血,外伤,中毒史。

  个人史:出生并长期工作生活于本市工作居住环境良好,有饮酒吸烟史50年。

  过敏史:否认药物及食物过敏史。

  婚育史:配偶体健,子女健康。

  家族史:无家族性,遗传性疾病史可提供。

  体格检查:

  T:37.0C,P:78次/分,R:20次/分,BP:130.0/80.0mmHg。

  整体状况:神志清,精神可,面色萎黄。舌暗淡,苔薄白,脉沉细。

  全身浅表淋巴结无肿大,皮肤粘膜无出血点、结节、黄染。

  头面部:头发无脱落,头皮无结节,耳,鼻及口腔未见异常。

  颈部:无抵抗强直、压痛及肿块,气管居中,无瘿瘤。

  胸部:胸廓对称无畸形,双肺呼吸音粗,无干湿罗音,心尖搏动及浊音界正常,心率78次/分,律齐,未闻及杂音。

  血管:未见异常。

  腹部:腹部平软,无压痛、反跳痛及包块,肝脾未及,胆囊无压痛,肾区无扣击痛。

  二便及排泄物:未见异常。

  脊柱四肢:脊柱无畸形、强直、扣击痛,运动不受限,四肢正常。

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