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中医实践技能考试辨证论治病例模拟题(27)

   2016-09-08 10:32:05   【

  胁痛(二)

  第一站:病案书写(60分钟)

  曹××,女,38,干部,20020319初诊。平素嗜好高粱厚味,今中午在酒店暴饮暴食后三小时出现腹痛,开始时疼痛主要在上腹部,后逐渐转移至右上腹,疼痛放射至右肩背部,刻下右上腹疼痛2小时,发热,伴纳呆,口苦,恶心呕吐,溲黄,遂来诊。查见:T:39℃ P:96次分,R:20次分,Bp:13080mmHg。神志清,体态偏胖,舌质红,苔黄腻,脉弦滑数。右上腹胆囊区明显触痛和肌卫,莫菲氏征(+),未见其他阳性体征。实验室检查:血常规:WBC:12.3×10L,N:90%。血淀粉酶正常,尿淀粉酶正常。

  主诉:右上腹疼痛2小时,伴纳呆,口苦,恶心呕吐。

  辨病辨证依据:患者平素嗜好高粱厚味,致脾胃运化失职,内生湿热,蕴结肝胆,肝络失和,胆不疏泄,导致胁痛。湿热中阻,升降失常,故口苦纳呆,恶心呕吐。湿热交蒸,胆汁不循常道而外溢,故溲黄。舌质红,苔黄腻,脉弦滑数均是肝胆湿热之征。

  西医诊断依据:

  1、发病前有暴饮暴食史。

  2、右上腹疼痛,有疼痛发射至右肩背部,发热,纳呆,恶心呕吐,口苦,尿黄。

  3、体检:右上腹胆囊区明显触痛和肌卫,莫菲氏征(+)。

  4、实验室检查:血常规:WBC:12.3×10L,N:90%。血淀粉酶正常,尿淀粉酶正常。

  入院诊断:

  中医诊断:胁痛肝胆湿热

  西医诊断:胆囊炎

  治则:清热利湿

  方药:龙胆泻肝汤加减:

  龙胆草3g 山栀12g 黄芩12g 木通3g 车前子包30g

  泽泻15g 郁金12g 青皮9g 茵陈30g 黄柏15g

  金钱草15g 六曲9g

  水煎服

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