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中医实践技能考试辨证论治病例模拟题(13)

   2016-08-24 10:58:25   【

  黄疸(一)

  第一站:病案书写(60分钟)

  沈××,男,23岁,职员,20020425初诊。平素体健,一周前无明显诱因下出现发热,T:38℃,自认为感冒,服感冒药和消炎药后热渐退,三天前出现目黄,身黄,黄色鲜明。尿如红茶,伴恶心呕吐,口干苦,腹胀,纳呆,口渴,大便秘结,遂来诊。查见:T:36.8℃ ,P:82次分,R:18次分,Bp:11070mmHg。神志清,中等体形,舌质红,苔黄腻,脉弦数。巩膜黄染,全身皮肤黄染,肝肋下3Cm,质软,轻压痛,肝区叩痛(+),未见其他阳性体征。实验室检查:肝功能:谷丙转氨酶(ALT):1523IUL(060 IUL), 谷草转氨酶(AST)1236IUL(050 IUL),总胆红素(SB)125umoIL(3.422 umoIL.)。HBVM(乙肝病原学检查):HBsAg(+),HBeAg(+),抗HBc(+),抗HBcIgM(+)。B超:肝大,光点略粗,脾不大。

  主诉:目黄、身黄、溲黄三天。

  辨病辨证依据:外感湿热疫毒,从表入里,薰蒸肝胆,胆汁外溢肌肤,下流膀胱,使身目小便俱黄,而成黄疸。因热为阳邪,故黄色鲜明。热耗津液,膀胱为邪热所扰,气化不利,则发热口渴,小便短少黄赤。阳明热盛则大便秘结。腑气不通,则腹部胀满。湿热中阻,脾失健运,故纳呆。湿热熏蒸,胃浊和胆汁上逆则恶心呕吐,口干而苦。湿热蕴结,肝胆热盛,故苔黄腻,脉弦数。

  西医诊断依据:

  1、目黄,身黄,溲黄,伴恶心呕吐,腹胀,便秘。

  2、体检:巩膜、全身皮肤黄染,肝肋下3Cm,质软,轻压痛,肝区叩痛(+)。

  3、 肝功能:谷丙转氨酶(ALT):1523IUL(060 IUL), 谷草转氨酶(AST)1236IUL(050 IUL),总胆红素(SB)125umoIL(422 umoIL.)。HBVM(乙肝病原学检查):HBsAg(+),HBeAg(+),抗HBc(+),抗HBcIgM(+)。

  4、B超:肝大,光点略粗,脾不大。

  入院诊断:

  中医诊断:黄疸

  阳黄热重于湿

  西医诊断:乙型病毒性肝炎

  治则:清热利湿,佐以泄下

  方药:茵陈蒿汤加味:

  茵陈30g 山栀15g 制大黄12g 茯苓15g 猪苓15g

  黄连3g 陈皮6g 青皮9g 麦芽15g

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