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2016年中西医结合执业医师实践技能考试病例分析:黄疸(三)

   2016-06-24 17:39:09   【

  黄疸(三)

  第一站:病案书写(60分钟)

  唐××,男,45岁,职员,20020510初诊。平素体健,三天前突然发热,T:3 8℃,乏力,不思饮食,继而尿如酱油汤,目睛黄染,全身皮肤明显黄染,其色如金。一天前出现神志恍惚,有时胡言乱语,两上肢皮肤出现瘀点瘀斑,遂来诊。查见:T:39℃ P:102次分,R:22次分,Bp:13080mmHg。神志欠清晰,中等体形,舌质红绛,苔黄燥,脉弦滑数。巩膜黄染,全身皮肤明显黄染,两上肢皮肤瘀点瘀斑,肝浊音界缩小,扑翼样震颤(±),未见其他阳性体征。实验室检查:肝功能:谷丙转氨酶(ALT):1032 IUL(060 IUL), 谷草转氨酶(AST)1363 IUL(050 IUL),总胆红素(SB)295umoIL(3.422 umoIL.)。凝血酶原时间(PT):36s(1114s)。HBVM(乙肝病原学检查):HBsAg(+),HBeAg(+)抗HBc(+),抗HBcIgM(+)。甲、丙、丁、戊肝病毒均阴性。

  主诉:目黄、溲黄、身黄三天,伴高热烦渴,神昏谵语。

  辨病辨证依据:湿热夹时邪疫毒外袭,热毒炽盛,伤及营血,而成黄疸之急黄。热毒炽盛,故发病急骤,高热烦渴。热毒迫使胆汁外溢肌肤,则黄疸迅速加深,身目俱黄,其色如金。热毒内陷心包,则神昏谵语。热毒迫血妄行,肌肤瘀点瘀斑。舌质红绛,苔黄燥,脉弦滑数,均为肝胆热盛,灼伤津液之象。

  西医诊断依据:

  1.起病急骤,黄疸迅速加深,并出现肝性脑病,出血倾向。

  2.体检:神志欠清晰,有时胡言乱语,精神萎软,巩膜深度黄染,两上肢、胸腹部皮肤瘀点瘀斑,肝浊音界缩小,脾肋下未及,移动性浊音()。

  3. 肝功能:谷丙转氨酶(ALT):1032IUL(060 IUL), 谷草转氨酶(AST)1363 IUL(050 IUL),总胆红素(SB)195umoIL(3.422 umoIL.)。凝血酶原时间(PT):36s(1114s)。 HBVM(乙肝病原学检查):HBsAg(+),HBeAg(+),抗HBc(+),抗HBcIgM(+)。甲、丙、丁、戊肝病毒均阴性。

  入院诊断:

  中医诊断:黄疸

  急黄

  西医诊断:急性重型乙型肝炎

  治则:清热介毒,凉营开窍

  方药:犀角散加味:

  水牛角 山栀12g 川连3g 茵陈30g 丹皮15g

  玄参15g 石斛30g 仙鹤草30g 麦芽30g

  水煎服

  安宫牛黄丸吞服

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