2016年中西医结合执业医师实践技能考试病例分析：黄疸(二)

　　黄疸(二)

　　第一站：病案书写(60分钟)

　　姜××，女，52岁，教师，20020603初诊。既往有肝炎病史15年，反复出现目黄身黄，平时不规则服用中西药物，具体不详。一月前劳累后又出现目黄，身黄，黄色晦暗，伴乏力，纳少，口淡不渴，畏寒，大便不实，脘闷，腹胀，遂来诊。查见：T：36℃ P：78次分，R：18次分，Bp：13075mmHg，神志清，体态偏瘦，舌质淡，苔腻，脉濡缓。巩膜、全身皮肤黄染，肝掌(+)，未见其他阳性体征。实验室检查：肝功能：谷丙转氨酶(ALT)：131IUL(060 IUL), 谷草转氨酶(AST)183IUL(050 IUL),总胆红素(SB)85umoIL(422 umoIL.)。HBVM(乙肝病原学检查)：HBsAg(+)，抗HBe(+)，抗HBc(+)，B超：慢性肝损。

　　主诉：反复出现目黄尿黄15年，加重一月伴乏力纳少。

　　辨病辨证依据：15年前外感疫毒，薰蒸肝胆，胆汁外溢肌肤，下流膀胱，使身目小便俱黄，而成黄疸。久病脾阳受伤，寒湿阻滞脾胃，阳气不宣，胆汁外泄，而成黄疸之阴黄。因寒湿为阴邪，故黄色晦暗，湿困中焦，脾阳不振，运化失常，故纳少，脘闷，腹胀，大便不实，口淡不渴。阳气已虚，气血不足，则畏寒神疲。舌淡苔腻，脉濡缓，为阳虚湿浊不化，寒湿留于阴分之象。

　　西医诊断依据：

　　1、既往有肝炎病史15年。

　　2、目黄，身黄，乏力，纳少，畏寒，大便不实，腹胀。

　　3、体检：皮肤、巩膜黄染，肝掌(+)。

　　4、肝功能：谷丙转氨酶(ALT)：131IUL(060 IUL), 谷草转氨酶(AST)183IUL(050 IUL),总胆红素(SB)85umoIL(422 umoIL.)。

　　HBVM(乙肝病原学检查)：HBsAg(+)，抗HBe(+)，抗HBc(+)。

　　B超：慢性肝损。

　　入院诊断：

　　中医诊断：黄疸

　　阴黄(脾阳不振，寒湿困脾)

　　西医诊断：慢性乙型病毒性肝炎

　　治则：健脾和胃，温化寒湿

　　方药：茵陈术附汤加味

　　茵陈30g 附子3g 白术15g 干姜3g 茯苓15g

　　郁金15g 川朴6g 甘草3g　　水煎服