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2018中西医助理执业医师传染病学复习资料:第二单元

来源:考试网   2018-03-18   【

  第二单元    病毒性肝炎

  细目一:病原学

  一、甲型肝炎病毒 (HAV)

  为直径约27nm的正20面体球形颗粒,内含线形单股RNA,属小RNA病毒科嗜肝病毒属。HAV仅有一个血清型,现可体外培养。HAV对外环境抵抗力较强,含有HAV的粪便室温下放置1个月后仍有传染性。60℃加热1小时不能完全灭活,100℃1分钟可完全灭活。故常用煮沸法消毒。对紫外线照射、过氧乙酸、甲醛及氯类等消毒剂敏感。

  二、乙型肝炎病毒 (HBV)

  属嗜肝DNA病毒,完整的病毒——Dane颗粒,直径42nm,球形,外壳厚约7nm,含有HBsAg。核心内含有双股不完全环状DNA和DNA聚合酶(DNA-P),核壳含有乙肝病毒核心抗原(HBCAg)和e抗原(HBeAg)。HBV感染者血清内除含有Dane颗粒外,电镜下还可见到直径22nm的小球形颗粒及长度不一的线状颗粒,它们只含有HBsAg成分而无核心成分,是HBV复制过程中产生的过剩病毒外壳。

  HBV对外环境抵抗力很强,l00℃l0分钟、高压蒸气消毒可被灭活,对次氯酸、甲醛及过氧乙酸等消毒剂敏感,对酒精不敏感。

  三、丙型肝炎病毒 (HCV)

  属黄病毒属,直径30-60nm,为单链RNA病毒。本病毒经加热100℃l0分钟或60℃10小时或1:1000甲醛可灭活。

  四、丁型肝炎病毒 (HDV)

  是一种缺陷的单链RNA病毒,需要HBV的辅助才能进行复制,因此HDV需与HBV同时或重叠感染。HDV是直径35~37nm的圆球状颗粒,其外壳为HBsAg,内部由HDAg和HDVRNA组成。

  五、戊型肝炎病毒 (HEV)

  属杯状病毒属,为直径27~34nm的小RNA病毒。HEV存在于潜伏期末及发病初期的患者粪便中。HEV对氯仿敏感,在碱性环境中稳定,对常用消毒剂敏感。

  细目二:流行病学

  一、传染源

  甲、戊型肝炎的传染源主要是急性期患者和亚临床感染者。病毒主要通过粪便排出体外,发病前2周至发病后2~3周内具有传染性,而以发病前后各1周的传染性最强。

  乙、丙、丁型肝炎的传染源是相应的急、慢性患者及病毒携带者。病毒存在于患者的血液及各种体液(阴道分泌物、精液、羊水、汗液、唾液、泪液、乳汁等)中。

  二、传播途径

  甲、戊型肝炎主要经粪一口途径传播。病毒随粪便排出,通过污染的手、水、食物等经口感染。散发病例以日常生活接触为主要传播方式,如水源或食物(如贝类海产品等)被污染可引起局部暴发或流行。在少见的情况下也可通过输血或血制品等传播。

  乙、丙、丁型肝炎病毒传播途径包括:

  三、人群易患性

  人群对各型肝炎普遍易感。甲型肝炎感染后机体可产生较稳固的免疫力,在甲肝的高发地区,发病者以儿童居多。感染HBV后可产生抗-HBs,但有部分感染者可演变为慢性。

  丙型肝炎的发病以成人多见,常与输血与血制品、药物依赖注射、血液透析等有关,感染后50%~70%演变为慢性。丁型肝炎的易感者为HBsAg阳性的急、慢性肝炎或无症状携带者。

  戊型肝炎感染后可产生一定的免疫力。各型肝炎之间无交叉免疫,可重叠感染或混合感染。

  四、流行特征

  病毒性肝炎遍及全世界,但在不同地区各型肝炎的感染率有较大差别。我国属于甲型及乙型肝炎的高发地区。。

  甲型肝炎世界各地均有发生,不发达国家为高发区,常呈周期性暴发流行,儿童为主,一次流行过后约80%的易感人群可被感染,然后流行停止,待易感人群积累到一定比例,如果HAV再次被引入便会再次流行。全年均可发病。如水源或食品被污染,可在人群中引起暴发。

  乙型肝炎见于世界各地。我国人群HBsAg携带率约9.8%,其中北方各省较低,西南方各省较高,农村高于城市。乙型肝炎的发病元明显季节性;患者及HBsAg携带者男多于女;一般为散发,但常有家庭集聚现象。

  丙型肝炎见于世界各地,主要为散发,多见于成人,尤以输血与血制品者、静脉药物依赖者、血液透析者、肾移植者、同性恋者等多见。发病无明显季节性,易转为慢性。

  丁型肝炎在世界各地均有发现,但主要聚集于意大利南部、南美北部、非洲部分地区、中东阿拉伯国家等,我国为低发区。

  戊型肝炎的发病与饮水习惯及粪便管理有关。常以水媒流行形式出现;发病者以青壮年为多,儿童多为亚临床型。

  细目三:临床表现

  一、急性肝炎

  1 .急性黄疸型肝炎  可分为三期。

  2 .急性无黄疸型肝炎  此型较多见。临床症状较轻,主要症状为乏力,食欲不振,腹胀,肝区疼痛,有的患者可有恶心、呕吐、便溏或低热。体征可有肝脏肿大、压痛,脾也可轻度肿大。

  部分患者无症状,仅在查体时发现肝功能异常,此乃亚临床型感染。

  二、慢性肝炎

  急性肝炎病程超过半年,或原有乙型、丙型、丁型肝炎或慢性肝炎病毒携带史,本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。发病日期不明或虽无肝炎病史,但肝组织病理学检查符合慢性肝炎,或根据症状、体征、化验及B超检查综合分析,亦可做出相应诊断。

  慢性肝炎临床上可分为轻、中、重度。

  三、重型肝炎

  1 .急性重型肝炎  亦称暴发型肝炎。以急性黄疸型肝炎起病,2周内出现极度乏力,消化道症状明显(无食欲、恶心、频繁呕吐、鼓肠等),常有高热,迅速出现神经、精神症状,肝浊音界进行性缩小,黄疸急剧加深,凝血酶原时间延长,凝血酶原活动度低于40%。

  2 .亚急性重型肝炎  以急性黄疸型肝炎起病,l5天至24周出现极度乏力,消化道症状明显,出血倾向明显,常有神经、精神症状,晚期可出现肝肾综合征、消化道出血、肝性脑病等严重并发症。凝血酶原时间明显延长,凝血酶原活动度低于40%,黄疸迅速加深,每天上升≥l7.1μmol/L或血清胆红素太于正常值上限的l0倍。3 .慢性重型肝炎  在慢性肝病的基础上发病,基础病包括:①慢性肝炎或肝硬化病史;②慢性乙型肝炎病毒携带史;③无肝病史及元HBsAg携带史,但有慢性肝病体征(如肝掌、蜘蛛痣等)、影像学改变(如脾脏增厚等)及生化检测改变者(如丙种球蛋白升高,白/球蛋白比值下降或倒置);④肝穿检查支持慢性肝炎;⑤慢性乙型或丙型肝炎,或慢性HBsAg携带者重叠甲型、戊型或其他肝炎病毒感染时要具体分析,应除外由甲型、戊型和其他型肝炎病毒引起的急性或亚急性重型肝炎。

  慢性重型肝炎起病时的临床表现同亚急性重型肝炎,随着病情发展而加重,达到重型肝炎诊断标准(凝血酶原活动度低于40%,血清胆红素大于正常值上限的10倍)。

  四、淤胆型肝炎

  起病类似急性黄疸型肝炎,但自觉症状常较轻,皮肤瘙痒,大便灰白,常有明显肝脏肿大,肝功能检查血清胆红素明显升高,以直接胆红素为主,凝血酶原活动度>60%或应用维生素K肌注后一月可升至60%以上,血清胆汁酸、γ谷氨酸转肽酶、碱性磷酸酶、胆固醇水平可明显升高,黄疸持续3周以上,并除外其他原因引起的肝内外梗阻性黄疸者,可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎基础上发生前述临床表现者,可诊断为慢性淤胆型肝炎。

  五、肝炎肝硬化

  早期肝硬化临床上常无特异性表现,很难确诊,须依靠病理诊断,B型超声波、CT及腹腔镜等检查有辅助诊断意义。

  凡慢性肝炎患者具有肯定的门脉高压证据(如腹壁及食道静脉曲张、腹水),影像学诊断肝脏缩小、脾脏增大、门静脉增宽,且除外其他引起门静脉高压原因者均可诊为肝硬化。

  根据肝脏炎症活动情况,还可将肝硬化区分为活动性肝硬化和静止性肝硬化。

  六、慢性乙肝病毒携带者

  无任何临床症状和体征,肝功能正常,HBsAg持续阳性6个月以上者可诊断为慢性乙肝病毒携带者。

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