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2017年中西医助理执业医师《妇科学》考点：第十二单元分娩期并发症

考试网 2017-01-15 【大中小】

　　第十二单元分娩期并发症

　　一、会阴、阴道、宫颈裂伤

　　产道损伤为分娩过程中的常见并发症，产道损伤后须立即进行修补。以免创口出血过多或感染，并防止盆底组织松弛。

　　(-)会阴裂伤

　　1.会阴擦伤指会阴皮肤或前庭部粘膜擦伤，深度在0.2cm以下，可不缝合。

　　2.I度裂伤指会阴皮肤及粘膜组织以及前庭粘膜、阴唇等裂伤，未累及会阴部肌肉，深度在1cm以内。须用细丝线或肠线修补。

　　3.II度裂伤会阴裂伤深及肌层，常有较多出血。须逐层用肠线间断缝合，皮肤用细丝线缝合。。

　　4.III度裂伤是分娩时引起的严重会阴损伤及肛门括约肌、直肠损伤。常因分娩过急、会阴未充分扩张而胎头急速通过，或骨盆狭窄、骨盆倾斜度过大、枕位异常及手术产损伤所造成。

　　会阴III度裂伤修补术难度较大，应由有经验的医师及时修补，恢复其解剖结构，以免造成大便失禁。术后注意预防感染，严格按照规定饮食。

　　(二)阴道裂伤

　　胎儿过大、分娩过急、胎头位置异常、手术产等引起阴道壁裂伤、阴道壁血管破裂，阴道壁血肿。

　　1.诊断要点

　　(1)胎儿娩出后即有持续性阴道出血，色鲜红.

　　(2)阴道壁形成血肿时，产妇持续有肛门胀痛坠感。阴道内可触及肿块，色暗紫。

　　(3)血肿向上延伸可达盆底，甚至达骨盆侧壁，可因大量失血而休克。

　　2.处理

　　(1)阴道壁裂伤可用肠线间断缝合，第一针应超过破裂口的顶端0.5cm，深度要达裂伤底部，不留死腔。

　　(2)发现有阴道壁血肿须将血肿切开，取出血块，找到出血点，缝扎止血，再用肠线间断缝合切口。如找不到明显出血点，可在清创后作间断八字缝合。

　　(3)血肿位于阴道深部已延伸达宫旁，产妇出现休克时，在纠正休克后作剖腹手术，行同侧髂内动脉结扎术，然后作血肿清创缝合，手术后用抗生素。

　　(三)宫颈裂伤

　　1.诊断要点

　　(1)有急产、宫颈水肿，宫口未开全作手术助产者。或既往曾有宫颈裂伤，此次分娩使裂伤延伸。重时可伸展成子宫破裂。

　　(2)胎儿娩出后，立即有持续性鲜红血液流出，而子宫收缩良好。

　　(3)检查宫颈见裂伤。取2把卵圆钳，一把挟在宫颈12点钟处作为起点，用另一把顺时针方向探查，二把卵圆钳相互轮流交替，除注意纵形裂伤外，要注意横裂伤或环脱。

　　2.处理施行宫颈裂伤修补术。

　　二、产后出血

　　(一)概述产后出血指胎儿娩出后的24h内，出血量超过500ml者。一般多发生在产后2h内。

　　(二)诊断

　　1.临床表现 胎儿娩出后，阴道有活动性出血，超过500ml，根据原因不同临床表现各有不同：

　　(1) 宫缩乏力出血：出血多为间歇性，血色暗红，有血凝块，宫缩差时出血增多，宫缩好时出血减少，有时阴道流血量不多，但按压宫底有大量血液和血块自阴道流出。若出血量多、出血速度快，产妇可迅速出现休克症状。检查宫底较高，子宫松软呈袋状，甚至子宫轮廓不清。

　　(2) 胎盘因素：胎盘部分粘连或部分植入、胎盘剥离不全或胎盘剥离后滞留宫腔。表现为胎盘娩出前后，阴道流血多，间歇性、血色暗红，有凝血块，多伴有宫缩乏力。

　　(3) 软产道损伤：胎儿娩出后，阴道持续性出血，色鲜红，可自凝，出血量与裂伤的程度有关。

　　(4) 凝血机制障碍：孕前或妊娠期已有易于出血倾向，胎盘娩出后子宫大量出血或少量持续不断出血，血液不凝，可表现为伤口处和全身不同部位的出血。

　　2.辅助检查：血常规及凝血功能检查

　　(三)治疗原则及方案

　　开放静脉、输液、备血，监测生命体征。迅速寻找原因，针对原因对症处理。

　　1.子宫收缩乏力处理原则是加强宫缩，积极抗休克治疗及预防感染。

　　(1)药物：促使子宫收缩的药物如下。

　　① 催产素

　　② 麦角新碱

　　③ 卡孕栓1mg直肠或阴道内给药。米索前列醇400μg—600μg含服或直肠阴道给药。

　　④ 前列腺素F2α注射剂——欣姆沛 250μg子宫肌肉注射

　　(2)子宫按摩或压迫法：①经腹壁按摩子宫②双手压迫子宫

　　(3)手术止血经上述治疗无效，可考虑手术止血，按具体情况选用下列方法：

　　① 宫腔大纱布条填塞，此纱布条于术后24-48h取出。

　　② 缝扎子宫动脉上行支或双侧髂内动脉。

　　③ 有条件行子宫动脉栓塞术

　　④ 子宫次全(或全)切除术。

　　⑤ B-Lynch缝合法(见图)

　　(4)应注意纠正血容量及补充凝血物质。

　　2.胎盘滞留或残留

　　(1)胎盘滞留：应迅速在消毒情况下作人工剥离胎盘术。

　　(2)胎盘残留：如用手剥离有困难时，可用有齿卵圆钳及大型钝刮术，如能在B超指引下钳刮，则效果将更好，取出物应作病理检查。

　　(3)植入性胎盘;胎盘迟迟不能自行剥离，人工剥离时发现胎盘全部或部分与子宫壁紧贴，无明显分界，出血不多，可行局部或全身化疗，MTX 25mg胎盘残留处局部注射;全身疗法 MTX 50mg 隔日一次肌注，四氢叶酸钙 6mg 隔日一次肌注，各3次。监测血hCG,B超和血象。有条件医院可行动脉栓塞术，出血多时，常需作子宫切除术。

　　3.软产道损伤：及时进行出血点的缝扎止血及裂伤的缝合。

　　4.凝血功能障碍：根据病因进行对症处理，必要时行子宫切除术。见DIC。

　　三、子宫破裂

　　子宫体或子宫下段发生破裂称子宫破裂。自然破裂多见于疤痕性子宫，梗阻性难产，滥用催产素或孕中期利凡诺尔羊膜腔注射，导致宫缩过强，宫颈未扩张而致子宫破裂。创伤性破裂系指各种难产手术操作不当所致，如产钳术，宫口未开全时行臀牵引术，横位内倒转术，穿颅术等。

　　(一)诊断要点

　　1.先兆子宫破裂

　　(1)因子宫收缩强烈，产妇呼痛不已烦躁不安，脉快，呼吸急促。

　　(2)子宫下段拉长，变薄于脐平或脐上可见一凹陷，称为病理缩复环。

　　(3)子宫下段有持续性压痛。

　　(4)圆韧带紧张。

　　(5)排便困难，可见血尿或尿中出现红细胞。

　　(6)阴道检查，先露高，位于棘上，产瘤大，颅骨明显重叠。