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中西医结合执业医师外科学考点讲义:泌尿系结石

来源:考试网   2019-10-31   【

  泌尿系结石

  西医病因病理

  一般认为尿中晶体过多(超饱和状态、草酸盐、尿酸盐、磷酸盐等)或晶体聚合抑制物质(焦磷酸盐、黏多糖、多肽、尿素等)减少,以及成核基质的存在是形成结石的三个主要因素。

  结石的成分与性质

  (1)草酸盐(钙)结石 含钙多,棕褐色,坚硬,粗糙不规则,呈桑葚状,X线片上显影佳,多在上尿路发生。

  (2)磷酸盐结石(钙、镁、铵) 灰白色、黄色或棕色,质脆,表面粗糙,多形成鹿角状,X线片上显分层影。

  (3)尿酸盐结石 黄色或红棕色,质硬,表面光滑,X线片上不显影,多在肾、输尿管发生。

  (4)胱氨酸结石 淡黄或黄棕色,X线片上不易显影。

  注:尿酸盐结石和胱氨酸结石B超下可见强光团。

  结石所在的部位

  (1)肾结石 原发,位于肾盏或肾盂,单个或多个,可呈鹿角状(铸状)。

  (2)输尿管结石 多来源于肾脏,可滞留于输尿管任何一段,以三个生理狭窄部为多见。

  (3)膀胱结石 小儿及老人多为原发,其余多来自上尿路,逐渐增大,可形成尿路中最大的结石。

  (4)尿道结石 多来源于膀胱。

  结石引起的损害

  (1)直接损害 结石较大而表面粗糙,易使黏膜损伤,形成溃疡,黏膜受到结石长期刺激可生成息肉,甚至癌变。

  (2)梗阻 结石以上的输尿管、肾积水,被动地代偿性扩张、变性,乃至肾功能损害。

  (3)感染 尿路被结石梗阻,尿液滞留,易继发感染,如肾盂肾炎、脓肾、肾周围炎、膀胱炎等。

  临床表现与检查

  (一)临床表现

  1.上尿路结石

  包括肾脏结石和输尿管结石。疼痛、血尿、梗阻。

  2.下尿路结石

  包括膀胱结石和尿道结石。

  (1)膀胱结石:排尿突然中断,疼痛,可放射至阴茎头部和远端尿道,改变体位后可缓解症状。

  (2)尿道结石:突发性尿线变细、尿流中断,甚至急性潴留。有时伴排尿痛,并放射至阴茎头部。部分尿道结石可在体表扪及。

  (二)实验室及其他检查

  1.实验室检查

  (1)尿常规 可见红细胞;pH值对判断结石成分有积极意义。

  (2)尿培养 在合并感染时,可确定致病菌,并通过药敏试验指导用药。

  (3)血、尿生化 测定血与尿中的钙、磷、尿素氮及肌酐清除率等,如有异常时,有助于分析结石形成的原因,并了解结石对肾功能的影响。

  (4)结石成分分析 将已排出或取出的结石进行成分分析,确定其类型,可为以后的防治提供参考。

  2.影像学检查

  (1)腹部平片(KUB):显示结石大小、个数、外形及透光程度,必要时可摄侧位片或断层片,以助确诊。

  (2)静脉尿路造影(IVP):确定有无梗阻及结石与尿路的关系。

  (3)B型超声波检查(BUS):有助于阴性结石的诊断。

  (4)放射性核素检查:可显示有无梗阻,梗阻的部位、程度及肾功能受损情况。

  (5)逆行性肾盂造影:有助于了解尿路是否通畅、是否有阴性结石存在,同时也有助于肿瘤的鉴别。

  (6)CT检查。

  西医治疗

  (一)一般治疗

  1.大量饮水 保持每天尿量在2000ml以上是预防结石形成和增大的最有效方法。

  2.调节饮食与尿PH值 含钙结石应限制含钙、草酸成分丰富的食物;尿酸结石不宜服用动物内脏等高嘌呤食物;对尿酸和胱氨酸结石者可口服枸橼酸钾、碳酸氢钠,以碱化尿液;感染性结石者可口服氯化铵酸化尿液,有预防作用。

  3.控制感染 结石梗阻时易继发感染,应进行尿液细菌学检查,并选择敏感抗生素抗感染治疗。

  (二)肾绞痛的治疗

  结石性肾绞痛疼痛剧烈,应及时处理。可选择下列方法:①消炎痛栓1粒,塞肛;②阿托品0.5mg,肌注;⑨哌替啶50mg,肌注;④黄体酮20mg,肌注;⑤针刺肾俞、足三里、三阴交、京门等。

  (三)体外冲击波碎石(ESWL)

  适用于直径大于0.6cm、小于2.5cm的上尿路结石。

  禁忌:远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、安置心脏起搏器、血肌酐≥265μmol/L、急性尿路感染、育龄妇女下段输尿管结石等。若需要再次治疗,原则上应在一周以后。

  (四)手术治疗

  1.腔镜手术

  2.开放手术

  中医辨证论治

  结石表面光滑、横径<1cm,双侧肾功能正常,无尿路狭窄、畸形,可采用本法治疗(扩展内容,了解)。

  湿热蕴结证主证:腰痛,少腹急满,小便涩痛难忍,淋沥不爽,口干欲饮,舌红,苔黄腻,脉弦细。

  治法:清热利湿,通淋排石。

  方药:八正散加减。

  气滞血瘀证

  主证:腰腹酸胀或隐痛,时而绞痛,局部有压痛或叩击痛,舌暗或有瘀斑,苔薄白或微黄,脉弦紧。

  治法:行气活血,通淋排石。

  方药:金铃子散合石苇散加减。

  肾气不足证

  证候:腰酸坠胀,疲乏无力,病程长久,时作时止,尿频或小便不利,夜尿多,面色无华或面部轻度浮肿;舌淡,苔薄白,脉细无力。

  治法:补肾益气,通淋排石。

  方药:济生肾气丸加减。

  睾丸炎与附睾炎(了解)

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