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2018中西医结合执业医师内科学考点:系统性红斑狼疮

中华考试网   2017-09-27   【

  系统性红斑狼疮(碟疮流柱)

  一、诊断 系统性红斑狼疮=女性+蝶性红斑+光过敏+口腔溃疡+关节炎+ANA阳性

  美国风湿病学会1982年的SLE分类标准,对诊断有价值:

  ①颧部红斑:平的或高于皮肤的固定性红斑。

  ②盘状红斑:面部的隆起红斑,上覆有鳞屑。

  ③光过敏:日晒后皮肤过敏。

  ④口腔溃疡:经医生证实。

  ⑤关节炎:非侵蚀性关节炎≥2个外周关节。

  ⑥浆膜炎:胸膜炎或心包炎。

  ⑦肾脏病变:蛋白尿>0.5g/d或细胞管型。

  ⑧神经系统病变:癫痫发作或精神症状。

  ⑨血液系统异常:溶血性贫血或血白细胞减少或淋巴细胞绝对值减少或血小板减少。

  ⑩免疫学异常:狼疮细胞阳性或抗双链DNA或抗Sm抗体阳性或梅毒血清试验假阳性。

  抗核抗体阳性,在上述11项中,如果有超过4项阳性(包括在病程中任何时候发生的),则可诊断为SLE,其特异性为98%,敏感性为97%。

  一、鉴别诊断

  (1)类风湿关节炎 少数SLE患者发病初期以对称性多关节滑膜炎为突出表现,RF可能阳性,抗核抗体阴性或低度阳性,且部分SLE患者实验室检查类风湿因子也可阳性。类风湿关节炎10%~20%的患者免疫荧光抗核抗体也可阳性。但是SLE关节病变的特点是:关节的疼痛、肿胀、晨僵等均较类风湿关节炎轻且持续吋间短,少有骨质侵蚀,不遗留关节畸形,且多伴有特征性的皮疹,以及肾脏、血液、中枢神经等多系统的损害,脏器受累多且重,一般无类风湿结节。

  (2)心包炎与心肌炎 以浆膜炎为突出表现的SLE易被误诊为病毒性心肌炎或心包炎,应反复检测抗核抗体、ds-DNA、Sm抗体,需要时抽吸浆膜腔积液进行检测。

  (3)肾小球肾炎与肾病综合征 对有面部蝶形红斑或颊部红色斑丘疹等典型皮损的狼疮性肾炎,临床不难鉴别。但对缺乏典型皮损的SLE患者,当累及肾脏出现水肿及尿蛋白时,应注意与慢性肾炎及肾病综合征相鉴别。SLE除肾脏损害外,往往具有多系统和多脏器受累的表现,且某些免疫学检查,如抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体、LE细胞和LBT试验等均呈阳性。对早期不典型,临床难以确诊者,必要时可进行肾活检鉴别。

  (4)原发性血小板减少性紫癜 部分SLE血液系统异常比较突出,贫血、白细胞减少、血小板减少,且伴发血管炎,酷似原发性血小板减少性紫癜,但原发性血小板减少性紫癜多有骨髓巨核细胞增多或正常,有成熟障碍,血小板生存时间缩短,有PAIg、PAC3阳性,脾切除治疗有效,而抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体等均为阴性,二者不难鉴别。

  一、中医证型

中医证型

经典症候

方剂

气营热盛

高热+皮肤红斑+舌红绛苔黄+脉滑洪数

清瘟败毒饮

阴虚内热

低热+舌红苔少+脉细数。

玉女煎合增液汤

热郁积饮

胸闷+微热+舌红苔厚腻+脉滑濡数

葶苈大枣泻肺汤合泻白散

瘀热痹阻

瘀点+低热+苔薄舌红有瘀斑+脉细弦涩数

犀角地黄汤

脾肾两虚

脾虚证+腰酸肿+舌胖红淡苔薄白+脉弦细数弱

济生肾气丸

气血两亏

心悸+面色不华+舌淡苔薄白+脉细缓

八珍汤

脑虚瘀热

病危+神昏+舌鲜绛+脉细数。

清宮汤、安宮牛黄丸、至宝丹

瘀热伤肝

低热+胁胀+舌质紫暗有瘀+脉弦

茵陈蒿汤合柴胡疏肝散

  三、系统性红斑狼疮的诊断

  美国风湿病学会1982年的SLE分类标准,对诊断有价值:

  ① 部红斑(蝶性红斑):平的或高于皮肤的固定性红斑。

  ②盘状红斑:面部的隆起红斑,上覆有鳞屑。

  ③光过敏:日晒后皮肤过敏。

  ④口腔溃疡:经医生证实。

  ⑤关节炎:非侵蚀性关节炎≥2个外周关节。

  ⑥浆膜炎:胸膜炎或心包炎。

  ⑦肾脏病变:蛋白尿>0.5g/d或细胞管型。

  ⑧神经系统病变:癫痫发作或精神症状。

  ⑨血液系统异常:溶血性贫血或血白细胞减少或淋巴细胞绝对值减少或血小板减少。

  ⑩免疫学异常:狼疮细胞阳性或抗双链DNA或抗Sm抗体阳性或梅毒血清试验假阳性。

  抗核抗体阳性。

  在上述11项中,如果有超过4项阳性(包括在病程中任何时候发生的),则可诊断为SLE,其特异性为98%,敏感性为97%。

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