2017中西医结合执业医师考试_中西医结合儿科学：第五单元消化系统疾病

　　第五单元 消化系统疾病

　　腹泻病

　　腹泻病是儿科常见多发病，由不同病因引起。发病率高，尤其3岁以下婴幼儿多见。重者引起脱水、电解质紊乱，甚至死亡。病因可分为感染性(包括霍乱、痢疾和其它感染)和非感染性(包括食饵性、症状性、过敏性和其他原因)腹泻。

　　诊断要点

　　一、病史

　　(一)大便次数比平时增多。

　　(二)大便性状有改变，呈稀便、水样便、蛋花样便、粘液便或脓血便等。

　　(三)重者可有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱症状。

　　(四)严重者可伴中毒症状，如高热、频繁呕吐、面色灰白、神态改变和惊厥等。

　　(五)注意病因与诱发因素，如喂养不当、气候突然变化、体质因素和肠道内外感染等。

　　二、临床分类及分型

　　(一)临床分类

　　1、感染性腹泻：包括霍乱、痢疾及其他感染性腹泻，当病因明确时称某某肠炎，如轮状病毒性肠性，致病性大肠杆菌炎等。

　　2、非感染性腹泻，一般不住院治疗，如食饵性腹泻、牛奶蛋白质过敏腹泻，乳糖不耐受腹泻，症状性腹泻，腹部受凉、肠蠕动增加所致腹泻等。

　　(二)病情分型

　　1、轻型：无脱水、无中毒症状。

　　2、中型：轻度、中度脱水或有轻度中毒症状。

　　3、重症：重度脱水或有明显中毒症状(烦躁、精神萎靡、嗜睡、面危苍白、高热或体温不升等)。

　　(三)脱水分轻、中、重三度(表1)，按失水、失纳的比例分等渗、高热或低渗性脱水(表2)

　　(四)酸中毒表现精神萎靡，唇周灰喑，唇樱桃红色，呼吸增快或深长。

　　(五)低血钾表现肌张力减低，心音低钝肠鸣音减少或消失。腹饱胀，膝反射迟钝或消失，心电图见U波。

　　(六)病程分类

　　病程在2周以内为急性，病程在2周至2月为迁延性，病程在2月以上为慢性。

　　表1 脱水的临床分度

　　表2 不同性质脱水的特点

　　三、检查

　　(一)体征

　　1、脱水征，轻型无脱水征，中型、重型脱水征有皮肤干燥、弹性差，前囟及眼眶凹陷，粘膜干燥，哭泪少或明显减少甚至无尿。

　　2、腹胀，腹部肠鸣音亢进或减退。

　　3、重型腹泻可有心率增快，心音低钝。肢端凉，紫绀，血压下降。呼吸深快，膝深快，膝反射减弱或消失。

　　(二)实验室检查

　　1、血常规检查可有血液浓缩的现象(有脱水者)。

　　2、大便常规检查可正常有脂肪滴，或有粘液、白细胞、红细胞或(和)有脓细胞。

　　3、血气分析：中、重型可有代谢性酸中毒及酸碱代谢失衡。

　　4、血生化检查：血清钠可判定脱水性质，可有血氯、血钾降低。

　　5、大便培养和病毒学检查，感染性腹泻大便可培养出致病菌，大便轮状病毒试验阳性可确诊轮状病毒性肠炎。

　　治疗原则

　　(一)补液预防脱水：给患儿服足够的液体以预防脱水，可选用米汤加盐、糖盐水或ORS液。

　　(二)补液纠正脱水

　　1、第一日补液

　　(1)补液量和方法：总补液量按脱水程度而异。轻度90—120ml/kg，中度120—150ml/kg，重度150—180ml/kg。1/2总量8—12h内输入，约每小时8—10ml/kg，纠正累积损失量。等渗、低渗和高渗性脱水分别补给1/2、2/3和1/3张含钠液。明显周围循环障碍者用2：1等张含纳液(2份生理盐水+1份1.4%碳酸氢钠液)20ml/kg于30—60min内快速静滴或缓慢推注以扩容，液量包括以上1/2总量，余下1/2总量为补充生理需要和继续损失量，于12—16h内输入，约每小时5ml/kg。如能口服应改口服补液。

　　(2)纠正酸中毒：重症酸中毒应另用碱性溶液纠正，可先暂按提高血浆(HCO3)5mmol/1计算(1.4%NaHCO3可提高[HCO3]约1mmol/1)，必要时2—4小时可重复。

　　(3)补钾：按缺钾的不同程度给10%氯化钾，每日200—400mg/kg。补钾前6小时内必须有尿，氯化钾静滴浓度应<0.3%，在8小时以上滴完。有明显缺钾用连续补钾4—6日，严重缺钾应适当再延长。

　　2、第二日以后补液主要补生理需要量(每日60—80ml/kg)和继续损失量(约每日30ml/kg)，用1/2—1/3张含纳液，另外应继续补钾和保持热量。

　　(三)继续进食，给患儿足够的食物以预防营养不良，补充热卡。6月以内婴儿继续母乳喂养，如非母乳喂养，可给患儿日常食用的奶或奶制品继续喂养。6月以上的患儿给平时已经习惯的平常饮食，可给一些新鲜水果汁或水果补充钾。对于迁延性腹泻或腹泻时间长者可服用无乳糖奶粉。

　　(四)合理用药

　　1、避免滥用抗生素：急性水样便患儿(约占70%)多为病毒或产毒性细菌感染，一般不用抗生素，只要做好液体疗法，加服思密达及微生态制剂可自愈。粘液脓血便或大便常规中有红、白细胞者(约为30%)多为侵袭性细菌感染;选用当地有效的抗菌药物。第三代头孢菌素(先锋或头孢噻肟、头胞三噻)及喹谋酮类药，阿米巴痢疾及蓝氏贾弟鞭毛虫肠炎选用于灭滴灵治疗。

　　2、粘膜保护剂：思密达适用于各类腹泻。

　　3、微生态调节制剂：目的在于恢复肠道正常菌群。重建肠道天然生物屏障保护作用。常用的有促菌生、妈咪爱、回春生、培菲康、金双歧、聚克等。

　　4、一般不主张用止泻剂，尤其是腹泻早期，腹泻时间较长，大便常规正常者可用中药止泻剂如东圣止泻灵。