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2017中西医结合执业医师考试_中西医结合儿科学:第一单元儿科学基础

考试网   2017-01-19   【

  第一单元 儿科学基础

  第一节 生长发育

  生长发育是小儿机体各组织、器官形态的增长和功能成熟的动态过程。生长与发育两者紧密相关,不能截然分割,在形态增长的同时,也必然伴随着功能的成熟,习惯上用发育一词来概括生长和发育两个方面。

  一、生长发育的一般规律

  (一)连续不断地发展 小儿生长发育是一个连续不断的过程,但其发展速度又因年龄而异。有时快些,有时慢些。如生后前半年增长最快,后半年起逐渐减慢,至青春期又迅速加快。一般年龄越小,发育越快。

  (二)量和质的发展 生长发育是形态的增长和功能成熟的过程,是量和质的发展。两者相互联系,一般遵循由低级到高级,由简单到复杂的规律。

  (三)各系统的发展速度不平衡 小儿各系统的发育快慢不同,各有先后。如神经系统先快后慢,而生殖系统先慢后快,淋巴系统则先快而后回缩。

  (四)个体的差异 生长发育虽有一定的规律性,但由于受遗传、性别、环境、教养等因素的影响而存在着相当大的个体差异。没有绝对的正常发育标准,但这种差异又有一定的范围,超越了正常范围,则应认为发育不正常。个体差异一般随年龄增长越来越显著,青春期差异较大。

  了解小儿生长发育的目的,一方面是用以判断小儿生长发育是否正常,另一方面是用以指导对小儿进行正确的保健、护理,保证小儿能得到正常的、健康的生长发育。

  二、体格发育

  体格发育是小儿发育的一个方面,主要表现在体重、身长、头部、胸部、牙齿等方面。

  (一)体重 正常新生儿初生体重平均约为3㎏。生后前半年增长较快,平均每月增长0.7㎏;后半年增长减慢,平均每月增长约0.5㎏。所以1岁以内小儿体重估计:

  前半年 体重(㎏)=出生体重+月龄×0.7

  后半年 体重(㎏)=出生体重+6×0.7+(月龄-6) ×0.5

  以后到1周岁体重约为10.2㎏,2周岁时增长约为初生体重的4倍(12㎏)。2周岁以后平均每年约增加2㎏。进入青春期体重增加较快,且差异较大。2~12岁小儿的体重,可用以下公式推算:

  体重(㎏)=(年龄-2)×2+12

  = 年龄×2+8(㎏)

  经常测量体重,可以了解小儿的发育营养状况,指导喂养,发现疾病,也是计算用药量、输液量的依据。其个体差异的范围,一般不应超过平均数的±10%,低于15%以上时,应考虑营养不良。高于20%以上时,应考虑为营养过度。

  测量体重应在晨起空腹、排尿、排便后进行,应测其裸体的实际重量。室温低或小儿体质衰弱者,可先测体重后,再脱去衣服、尿布等,称量其衣物的重量,然后从总重量减去,即得出小儿实际体重。也可由成人抱起小儿一同称量,然后从总重量减去成人及小儿衣物的重量。

  小婴儿最好用载重量为15㎏的盘式杠杆称测量,准确读数至10㎏。1岁以上小儿则用载重为50㎏的杠杆称测量,准确读数至50㎏。注意校正零点。如须每日测量体重以观察体重变化,应在每日的同一时间进行,最好在吃奶前或饭前测量。

  (二)身长 正常新生儿初生身长约为50㎝,生后前半年平均每月增长2.5㎝,后半年平均每月增长1.5㎝,1周岁时约为75㎝,2周岁约为85㎝.以后平均每年增长为5㎝,所以2~12岁小儿身长可用下列公式推算:

  身长(㎝)=(年龄-2)×5+85(㎝)

  =年龄×5+75(㎝)

  身长是指从头顶到足底的全身长度,包括头部、躯干、下肢的长度。这三部分发育的速度并不相同,一般头部发育较早,下肢发育晚。因此,有时须分别测量上部量及下部量,以检查了解其比例关系。

  上部量:从头顶到耻骨联合上缘(为坐高)。

  下部量:从耻骨联合上缘到足底。

  上部量与脊柱增长有关;下部量与下肢长骨的发育有关。新后儿期上部量占身长的60%,下部量占40%,中点在脐上。1岁时中点在脐下;6岁时中点在脐耻之间;12岁以后,上、下部量几乎相等,中点在耻骨联合上。

  身长是反映骨骼发育的一个重要指标。结合体重来评价发育营养状况。但身长个体差异较大,若低于正常身长平均数约30%以上,则为异常。

  测量婴幼儿的身长可用量板,取平卧位进行测量;3岁以上小儿可用身长计或将皮尺钉在墙上进行测量。要求枕、肩胛骨、臀部、脚跟,均紧贴量板、身长计或墙壁,使成一直线,测量才能准确。

  (头部) 小儿头颅相对比成人大。新生儿头长占身长的1/4,2 岁时占1/5,6岁时占1/6,12岁时占1/7,而成人仅占1/8。

  1.头围 正常新生儿头围(枕额周径)约为34㎝,6个月时为42㎝,1周岁时为46㎝,5周岁时为50㎝,15岁时即与成人相近,约54~58㎝。

  头围是反映颅骨与脑的发育。过大,常见于脑积水;过小,可见于头小畸形、大脑发育不全等。测量头围,用皮尺应自眉弓上方最突出处,经枕骨结节绕头一周即可。

  2.囟门 前囟为额骨和顶骨边缘形成的菱形间隙,初生时1.5~2.0㎝(两对边中点连线)。一般在生后2-3个月,随头围增大而略有增大,以后应逐渐缩小,于12~18个月时闭合。前囟闭全过迟,常见于佝偻病、克汀病、脑积水等;前囟闭合过早,见于头小畸形。前囟饱满、紧张、隆起,表示颅内压增高,常见于脑膜炎、脑炎、脑积水等;前囟凹陷,常见于脱水或极度消瘦患儿。后囟则为顶骨与枕骨边缘形成的三角形间隙。有的在初生时很小或闭合,一般于生后6~8个周闭合。新生儿头颅骨缝未愈合,一般于生后3~4个月闭合。

  3.牙齿 牙齿可分为乳牙及恒牙两类。乳牙约于生后6~8个月开始萌出,于2~2.5岁出齐,共20个。乳牙数可按月龄减4~6推算。6岁左右开始出第一颗恒牙即第一磨牙,长在第二乳磨牙之后。7~8岁时乳牙按萌出先后逐个脱落,约至14岁时全部换为恒牙,此时共28个。18岁以后出现第三磨牙(智牙),出齐后则为32个牙齿,但也有终身不出第三磨牙。乳牙萌出及换恒牙的顺序见。

  出牙是一个生理过程,一般无特殊适,但有时也可出现不安、吵闹、流涎、低热等症状。乳牙出现过迟常见于佝偻病、营养不良和甲状腺功能低下、先天愚型等。要使小儿牙齿生长良好,应注意营养,尤其是维生素D和钙、磷的供给。注意保持牙齿清洁,不要吃过硬的东西,临睡前勿吃零食。

  (四)胸部  正常新生儿胸廓近似桶形,前后径与左右径几乎相等。以后随着年龄增长,因坐、站体们改变、胸廓渐成扁圆椎形。胸围初生时小于头围2㎝,约为32㎝。1周岁时与头围相等,约为46㎝,以后则比头围大。其差数约等于小儿的周岁数-1。

  胸围大小与肺的发育、胸部骨骼、肌肉和皮下脂肪的发育有密切关系。测量胸围可取卧位或立位,前以乳头下缘、后以户胛下角,用软尺紧贴皮肤绕胸一周。取吸气和呼气时的平均数。

  三、神经精神发育

  大脑是心理发展的生物基础,所以小儿心理发展的一般规律首先就决定于大脑发育的水平。客观现实作用于人体,通过感觉器官而达大脑,形成反射表现于效应器官。在人的进化过程中形成的反射活动,即有先天的、非条件反射,如吸吮反射、觅食反射、吞咽反射、拥抱反射、握持反射、瞬止反射等。于生活实践中形成的神经反射,即条件反射。人的心理活动,是极其复杂的反射活动,是神经活动的质的飞跃。小儿在生长发育过程中形成的各种心理过程,从最初的感觉到感知,而后产生印象、记忆。随后在神经活动的兴奋和抑制,扩延和集中,经过分化,在语言与思维的基础上,才有情绪和意志,性格和品德,表现于行为和情感。

  (一)感觉功能的发育  出生后各种感觉能力的发育很迅速,对小儿神经精神发育有很大意义。

  1.视觉  新生儿初生时仅有光觉反应,2个月后才能注视物体,3个月时头眼协调较好,可追寻活动的人或玩具。4~5个月开始认识母亲和常见物品如奶瓶等。

  2.味觉  新生儿出生后味觉已发育完善。对各种不同的味道反映相当灵敏,如吃甜、酸、苦等食物有不同的反应。

  3.听觉  目前有人认为胎儿后期已有听觉。出生时因中耳鼓未充气及外耳道有羊水潴留,听觉不太灵敏,但对强大的声音可有瞬目、震颤等反应。生后2周时可集中听力。3个月时即有定向反应,能向有声音的方向寻找,把头或眼睛转向声音的方向(视听反射)。

  4.嗅觉  发育较迟,从1个月后对强烈气味有不愉快表示。7~8个月开始灵敏,逐渐辨别各种气味。

  5.触觉  初生时触觉在某些部位发育很好,如口唇、舌尖、口周,稍一接触,即可引起寻乳吸吮反应。其他如眼、手掌、足底等处,也较敏感。7个月时有定位能力。

  6.温度觉  新生儿对冷的反应灵敏,气温低时,小儿即啼哭;保温后,即可安静。

  7.痛觉  新生儿对痛觉反应迟钝,2个月后逐渐改善,刺激表示痛苦。

  (二)运动功能的发育  新生儿运动是无规律、不协调的,以后随着中枢神经系统的发育,肌肉功能的发育,运动功能也逐渐发育。运动发育的一般规律由上而下,由近到远,由不协调到协调,由简单到复杂,由粗糙到精细、准确、灵巧。1~2个月会使头颈竖直,5~7个月会坐,8~9个月会爬,9~10个月会站,1周岁左右逐渐会走路,2周岁左右会跳、跑。运动的发育与锻炼,环境及营养条件等有很大关系。因此应加强训练促进其发展。具体动作发育程序见。

  (三)语言的发育  语言为人类特有的高级神经活动,是表达思维和意识的一种方式。语言发育除受语言中枢的管理外,还需要正常的听觉和发音器官,与周围人群的语言交往也是促进语言发育必不可少的条件。语言发育要经过发音、理解和表达三个阶段。新生儿只会哭叫,以后咿啊发音,逐渐听懂理解别人的话,然后再学会说话。先会讲单词,如爸爸、妈妈等;后可组成句子,由简单到复杂不断发展,各年龄语言发育情况见表2-1。

  (四)心理发展  小儿的健康包括身心两方面,即身体健康和心理健康,两者均需依赖有较健全的社会环境。心理健康是指有良好的性格品德,在社会中经过不断实践、认识、再实践、再认识的发展过程。随着年龄的增长,在认识不断深化的过程中,小儿心理发育逐渐成熟。

  1.注意力的发展  注意是人的心理活动对外界一定事物的指向和集中。可分为无意注意和有意注意,前者为自然发生的,后者为自觉的有目的注意。婴儿以无意注意为主;随年龄增长,活动范围扩大,动作语言功能逐渐成熟,有意注意出现增多。凡具有鲜明、直观、活动、新奇、多变、具体形象的刺激物易引起幼儿注意。但稳定性差,易分散、转移;5~6岁后能够较好地控制自己的注意力,集中时间约15分钟,以后逐渐延长,12岁约30分钟。从婴幼儿起应及时培养注意力,加强注意的目的性,充实生活内容,引起小儿的兴趣,排除干扰,提高稳定性。

  2.记忆力的发展  记忆在人类生活实践的各方面起重要的作用。包括记忆、保持和回忆。再认或再现是记忆的过程。再认是以前感知的事物在眼前重现时能认识,重现则是以前感知的事物虽不在眼前出现,但可在脑中重现。5~6个月的小婴儿虽能再认母亲,但不能重现,1岁以后才能重现。随着生活内容增多,范围扩大,记忆也越来越广泛,但幼儿记忆的特点是时间短、内容少,形象记忆占优势,可用图片、玩具等实物,在游戏或现实生活中明确目的、任务、重要性,运用直观材料提高记忆的效果。随着小儿思维、理解、分析能力的发展,对记忆的逻辑方式的掌握,使有意记忆能力进一步拓宽加深,从而使记忆的敏捷性、持久性、正确性逐渐提高,运用自己所获得的新知识、新技能,这是发展獐智能的重要条件。

  3.思维的发展  思维是智能活动的核心,是人脑对客观现实间接地和概括地反映,一般通过语言来实现。婴幼儿的思维是与宏观事物认识的基础上进行扩展、想象,不能脱离人物和行动来主动思考,思维常有具体性和形象性随着年龄增大,小儿才逐渐学会分析、分类、比较、抽象等思维方法,使思维具有目的性、灵活性和判断性,并进上步发展独立主动思考的能力。想象是一种间接概括的思维活动,可通过讲述、画图、写作、唱歌等技能表达出来,激发兴趣、好奇心、求知欲、鼓励实践,在实践中去思考、去探索解决问题的途径和方法,从现在的事物中推知过去与未来,想象力不断发展,出现抽象逻辑思维,把儿童思维从一个水平引导到另一个新的更高的水平,并促进了智能的发展。

  4.情绪、情感的发展 情绪和情感是指一个人对一定事物所持有的态度和体验,同智能发展有密切关系,它能推动人们对知识的吸取和真理的探求。外界环境对情绪的影响很大。新生儿因出生后环境突变,不易适应,常处于消极情绪。2个月时积极情绪增多,在光线柔和,温度适宜的环境中,再伴有悦耳的音乐,婴儿则处于愉快的情绪中。6个月以后能逐渐辩认陌生人而产生对母亲的依恋,9~12个月时达到高峰。随着与别人交往增多而渐淡漠,婴幼儿情绪表现常为时间短、反映强烈、容易变化,外显而真实、易冲动,但方式不一致。随着年龄增长,内抑制加强和语言发育,情绪渐趋稳定,可有意识地控制自己的情绪。良好情绪常表现为高兴、愉快、喜悦。而不良情绪则表现为恐惧、愤怒、担忧、焦虑、妒忌等。保持愉快的心情、有规律的生活、和洽的家庭气氛、适度的社交活动和避免精神紧张等现象能使小儿维持良好的情绪和情感,有益于优良品德的养成的智能的发展。

  5.意志的发展 意志是人为了实现某种预定的目的任务,在行动中自觉克服困难时所表现出来的心理过程。它是一个人在工作、学习、事业上取得成功的重要心理因素。俗话说“有志者、事竞成”,出生时无意志,随着语言、思维的发展,婴幼儿期开始有意识行动或抑制自己行动时为意志的萌芽,随着年龄的增长,语言思维的深入发展,社会交往逐渐增多,在成人正确教育的影响下,意志逐渐形成和发展。积极的意志主要表现为自觉、坚持、顽强、果断和自制能力方面。消极的意志则表现为依赖、犹豫、盲目、执拗等,则会阻止智能的发展。可通过日常生活、游戏和学习等来培养小儿积极的意志。重视培养其自制能力、责任感和独立性。

  6.性格的发展 性格为重要的个性心理牲,是在生后长期生活环境中形成的。性格一经形成就比较稳定,但在教育的影响下有一定的可塑性。婴儿由于一切生理需要依赖成人给予满足,逐渐建立对亲人的依赖和信赖感。幼儿已能独立行走,能用简单的语言表达自己的需要,自己逐渐学会吃饭、大小便,有一定自主感,但又未脱离对亲人的依赖。常表现违拗言行与依赖行为交替出现。学龄前小儿生活基本能自理,主动性增强,有各种各样的兴趣,但主动行为失败时易出现失望和内疚。学龄期开始正规学习生活,就必须具有优良的性格特征才能促进智能的形成和发展。如认真、勤奋、好学、严于律己、高度的责任感能补偿能力上的某些不足。如软弱、自卑、缺乏自信的性格则一事无成,可阻碍智能的发展。进入青春期体格生长猛增,性发育开始成熟,社交增多,心理适应能力加强但易波动,易发生性格变化,故应有良好的社会环境,家长和老师要正确引导,注意个性和谐发展。民主的父母可培养出独立性强、大胆机灵、社交能力强的儿童; 严厉主观的父母会使儿童性格冷酷、顽固、缺乏自信;溺爱孩子的父母则会使其骄傲、自私、任性、缺乏独立能力和主动性,依赖性重; 如父母教育方式不一致则会使儿童养成两面讨好、投机取巧、会说谎的性格。因此,在小儿性格的发展过程中,外界环境和教育起了极大的作用。

  总之,小儿神经精神发育情况,可以检查动作能,语言能,应物与应人能以及心理发展等方面来加以评价,应熟悉正常发育规律,以便及早发现偏异,加以娇治。小儿智能发育不公以中枢神经系统发育为其基础,而且与周围环境以及教育的条件密切相关,特别要注意早期教育,向社会群众,尤其是家长宣传有关知识,提高科学育儿的水平。

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