2017年中西医执业医师《外科学》基础复习：第二章

　　第二章 外科休克

　　第一节 概论

　　★休克：是机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程。

　　病理生理 有效循环血容量锐减及组织灌注不足，以及产生炎症介质是各类休克共同的病理生理基础。

　　微循环的变化 微循环占总循环量20%。

　　1.微循环收缩期 休克早期，可引起心跳加快、皮肤、骨骼肌和肝、脾、胃肠的小血管收缩使循环血量重新分布，保证心、脑等重要器官的有效灌注。微循环 “只出不进”。

　　2.微循环扩张期 微循环内“只进不出”，此时微循环的特点是广泛扩张，临床上病人表现为血压进行性下降、意识模糊、发绀和酸中毒。

　　3.微循环衰竭期 并发DIC。

　　▲临床表现

　　1.休克代偿期 表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安、脉压差小、尿量减少等。

　　2.休克抑制期 表现为：病人神情淡漠、反应迟钝，甚至可出现意识模糊或昏迷;脉搏细速、血压进行性下降。

　　休克的监测 通过监测不但可了解病人病情变化和治疗反应，并为调整治疗方案提供客观依据。

　　▲(一)一般监测

　　1.精神状态

　　2.皮肤温度、色泽

　　3.血压 血压并不是反映休克程度最敏感的指标。通常认为收缩压<90mmHg、脉压<20mmHg是休克存在的表现;血压回升、脉压增大则是休克好转的征象。

　　4.脉率 脉率的变化多出现在血压变化之前。常用脉率/收缩压(mmHg)计算休克指数，帮助判定休克的有无及轻重。指数为0.5多提示无休克;>1.0--1.5提示有休克;>2.0为严重休克。

　　5.尿量 尿量<25ml/h、比重增加者表明仍存在肾血管收缩和供血量不足;当尿量维持在30ml/h以上时，则休克已纠正。

　　(二)特殊监测

　　1.中心静脉压(CVP) CVP的正常值为0.49～0.98kPa(5～lOcmH20)。

　　2.肺毛细血管楔压(PCWP)

　　3.心排出量(CO)和心脏指数(CI)

　　4.动脉血气分析

　　5.动脉血乳酸盐测定 监测有助干估计休克及复苏的变化趋势。正常值为1～1.5mmol/L，危重病人允许到2mmol/L。

　　▲治疗

　　(一)一般紧急治疗：采取头和躯干抬高20°～30°、下肢抬高15°～20°体位，以增加回心血量。

　　(二)补充血容量：是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键。

　　(三)积极处理原发病：应在积极抗休克的同时进行手术，以免延误抢救时机。

　　(四)纠正酸碱平衡失调

　　(五)▲血管活性药物的应用：理想的血管活性药物应能迅速提高血压，改善心脏和脑血流灌注，又能改善肾和肠道等内脏器官血流灌注。

　　(六)血管收缩剂：有多巴胺、去甲肾上腺素和间羟胺等。

　　(七)皮质类固醇和其他药物的应用 皮质类固醇可用于感染性休克和其他较严重的休克。