2016年中西医结合执业医师《诊断学基础》考点：第九章

　　第九章　　黄 疸

　　由于胆红素代谢障碍致血中胆红素浓度增高，渗入组织，使巩膜、粘膜和皮肤等发生黄染称为黄疸。当血清胆红素浓度增高在17.1~34.2μmol/L之间，临床上尚未出现黄疸者，称为隐性黄疸;血清胆红素浓度超过34.2μmol/L，临床上出现黄疸者，称为显性黄疸。

　　一、黄疸的类型、病因及临床特点

　　正常人胆红素的生成、转化与排泄保持动态平衡，当这种平衡遭到破坏时，就出现黄

　　疸。胆红素代谢有3个环节：红细胞被破坏和分解，成为非结合胆红素(间接胆红素);肝细

　　胞将其摄取并转化为结合胆红素(直接胆红素)，胆红素的排泄。

　　(一)溶血性黄疸

　　临床特点

　　(1)急性溶血：症状常严重，表现为寒战、高热、头痛、呕吐等：常有血红蛋白尿，严重病例可发生急性肾功能不全。

　　(2)慢性溶血：多为遗传性与家族性。多呈轻度黄疸，常有脾肿大与不同程度的贫血。

　　(3)由于非结合胆红素增加，结合胆红素形成也增加，但结合胆红素与总胆红素之比值

　　<20%;肠道尿胆原形成增加，粪中粪胆素增加，粪色加深;因肝功能减弱，处理大量从肠道吸收回肝内的尿胆原能力减弱，致尿中尿胆原增加，但尿中无胆红素。

　　(4)溶血性贫血的表现：如网织红细胞增多、骨髓红系细胞增生旺盛等。

　　(二)肝细胞性黄疸

　　由于肝细胞受损，处理胆红素代谢的能力下降，血中非结合胆红素增加;另一方面，因肝细胞坏死或胆汁排泄通路受阻，转化成的结合胆红素反流入血，血中结合胆红素增加。从而出现黄疸，称为肝细胞性黄疸。

　　临床特点

　　(1)常有乏力、倦怠、食欲不振等症状，严重病例有出血倾向。

　　(2)肝功能试验阳性。

　　(3)血清结合胆红素与非结合胆红素均增加。结合胆红素与总胆红素比值不定，<20%或>20%。

　　(4)尿中尿胆原与粪中粪胆素的多少，取决于肝细胞损害与毛细胆管阻塞的程度：在肝细胞损害程度相似的情况下，如毛细胆管阻塞严重，则粪便中粪胆素与尿中尿胆原均减少，如毛细胆管阻塞较轻，则粪便中粪胆素尚可正常，尿中尿胆原排量增多。

　　(5)尿中胆红素定性试验阳性。

　　(三)阻塞性黄疸

　　各种原因使肝内或肝外的胆管发生阻塞，其上方的胆管内压力增高，胆管扩张，引起肝内毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素反流入血所致的黄疸称为阻塞性黄疸。

　　临床特点

　　(1)血中胆酸盐增高，刺激皮肤感觉神经末梢，引起皮肤瘙痒;刺激迷走神经，使心率减慢。

　　(2)血清结合胆红素增多，结合胆红素与总胆红素比值>40%。

　　(3)粪便中粪胆素减少(不完全梗阻)或消失(完全梗阻)，致粪色变浅或呈灰白色。

　　(4)尿中尿胆原排泄量减少(不完全梗阻)或消失(完全梗阻)，但尿中胆红素阳性，尿色深。

　　(5)血清碱性磷酸酶(胆汁淤滞指示酶)明显增高。

　　伴随症状

　　(1)伴寒战、高热：要考虑胆囊炎、胆管炎、溶血性贫血、败血症、钩端螺旋体病、疟疾、肺炎球菌肺炎、肝脓肿等。

　　(2)伴腹痛：持续性右上腹痛可见于肝癌、肝脓肿;阵发性右上腹绞痛常为胆道结石、胆道蛔虫症;轻度肝区痛常见于病毒性和中毒性肝炎。

　　(3)伴消化道出血：可见于肝硬化、重型肝炎、急性出血性胆管炎、壶腹癌等。

　　(4)伴肝肿大：肝脏质地稍硬者见于肝炎、急性胆道感染等，肝质硬者见于肝硬化，有时也见于肝脓肿;肝质硬、表面不平、有多数结节或大块隆起者，常见于肝癌。

　　(5)伴胆囊肿大：主要见于肝外阻塞性黄疸，如胰头癌、壶腹癌、胆总管癌等。

　　(6)伴脾肿大：可见于病毒性肝炎、肝硬化、遗传性溶血性疾病、疟疾、败血症、感染性心内膜炎等。

　　(7)伴腹水：可见于重型肝炎、失代偿期肝硬化、肝癌等。

　　(8)伴恶病质：可见于肝癌、胰头癌、胆总管癌、壶腹癌、晚期肝硬化等。

　　二、检查要点

　　皮肤： 呈浅柠檬色者多属溶血性黄疸，金黄色或橘黄色者多为肝炎所致的黄疸;暗黄色或黄绿色者常见于长期阻塞性黄疸，是由于部分胆红素转化为胆绿素所致。