2018中医执业医师考试中医外科学考点：肛门直肠疾病 _第3页

　　肛裂的辨证论治

　　内治

　　血热肠燥证

　　证候：大便两三日一行，质干硬，便时肛门疼痛、滴血或手纸染血，裂口色红，腹部胀满，溲黄。舌偏红，脉弦数。

　　治法：清热润肠通便。

　　方药：凉血地黄汤合脾约麻仁丸。

　　阴虚津亏证

　　证候：大便干结，数日一行，便时疼痛点滴下血，裂口深红。口干咽燥，五心烦热。舌红，苔少或无苔，脉细数。

　　治法：养阴清热润肠。

　　方药：润肠汤。

　　气滞血瘀证

　　证候：肛门刺痛明显，便时便后尤甚。肛门紧缩，裂口色紫暗，舌紫黯，脉弦或涩。

　　治法：理气活血，润肠通便。

　　方药：六磨汤加红花、桃仁、赤芍等。

　　肛裂手术治疗的不同方法及其适应证 2011 2012

　　扩肛法

　　适应证：适用于早期肛裂，无结缔组织外痔、肛乳头肥大等合并症者。

　　切开疗法

　　适应证：适用于陈旧性肛裂，伴有结缔组织外痔、乳头肥大等。

　　肛裂侧切术

　　适应证：适用于不伴有结缔组织外痔、皮下瘘等的陈旧性肛裂。

　　纵切横缝法

　　适应证：适用于陈旧性肛裂伴有肛管狭窄者。

　　脱 肛

　　脱肛的定义及病因病机

　　脱肛的定义 脱肛是直肠黏膜、肛管、直肠全层和部分乙状结肠向下移位，脱出肛门外的一种疾病。其特点是以直肠黏膜及直肠反复脱出肛门外伴肛门松弛。相当于西医的直肠脱垂。

　　脱肛的病因病机 小儿气血未旺，老年人气血衰退，中气不足，或妇女分娩用力耗气，气血亏损，以及慢性泻痢、习惯性便秘、长期咳嗽均易导致气虚下陷，固摄失司，以致肛管直肠向外脱出。

　　脱肛的症状与分类 2007 2012

　　症状 脱肛又称为直肠脱垂。多见于幼儿、老年人、久病体弱者及身高瘦弱者。女性因骨盆下口较大及多次分娩等因素，发病率高于男性。

　　分类 直肠脱垂可分为三度：

　　一度脱垂 为直肠黏膜脱出，脱出物淡红色，长3～5 cm，触之柔软，无弹性，不易出血，便后可自行回纳。

　　二度脱垂 为直肠全层脱出，脱出物长5～1Ocm，呈圆锥状，淡红色，表面为环状而有层次的黏膜皱襞，触之较厚，有弹性，肛门松弛，便后有时需用手回复。

　　三度脱垂 直肠及部分乙状结肠脱出，长达10cm以上，呈圆柱形，触之很厚，肛门松弛无力。

　　一度直肠黏膜脱垂与内痔脱出的鉴别

　　应与Ⅰ度直肠脱垂鉴别。内痔脱出时痔核分颗脱出，无环状黏膜皱襞，黯红色或青紫色，容易出血。

　　脱肛的内治法

　　脾虚气陷证 便时肛内肿物脱出，轻重不一，色淡红，伴有肛门坠胀，大便带血，神疲乏力，食欲不振，甚则头昏耳鸣，腰膝酸软。舌淡、苔薄白，脉细弱。

　　治法：补气升提，收敛固涩。

　　方药：补中益气汤加减。脱垂较重，不能自行还纳者，宜重用升麻、柴胡、党参、黄芪;腰酸耳鸣者，加山萸肉、覆盆子、诃子。

　　湿热下注证 肛内肿物脱出，色紫黯或深红，甚则表面溃破、糜烂，肛门坠痛，肛内指检有灼热感。舌红，苔黄腻，脉弦数。

　　治法：清热利湿。

　　方药：萆薢渗湿汤加减。出血多者，加地榆、槐花、侧柏炭。

　　脱肛的其他疗法

　　熏洗 以苦参汤加石榴皮、枯矾、五倍子，煎水熏洗，每天2次。

　　外敷 五倍子散或马勃散外敷。

　　注射法 将药液注入直肠黏膜下层或直肠周围，使分离的直肠黏膜与肌层黏连固定，或使直肠与周围组织黏连固定。

　　黏膜下注射法 此法分为黏膜下层点状注射法和柱状注射法两种。

　　适应证：一、二度直肠脱垂，以一度直肠脱垂效果最好。

　　禁忌证：直肠炎、腹泻、肛周炎及持续性腹压增加疾病。

　　药物：6%～8%明矾溶液。

　　操作方法：点状注射，取侧卧位或截石位，局部消毒后，将直肠黏膜暴露肛外，或在肛门镜下，齿线上1cm，环形选择2～3个平面，或纵行选择4～6行。每个平面或每行选择4～6点，各点距离相互交错，每点注药O.2～0.3ml，不要过深刺人肌层，或过浅注入黏膜内，以免无效或坏死。总量一般为6～1Oml，注射完毕，用塔形纱布压迫固定。柱状注射，在暴露肛外直肠黏膜3、6、9、12点齿线上1cm，黏膜下层作柱状注射。长短视脱出长度而定，每柱药量2～3ml，注射完毕，送回肛内。注射当天适当休息，不宜剧烈活动。流质饮食，控制大便1～3天。一般1次注射后可收到满意效果，若疗效不佳，7～10天后再注射1次。

　　直肠周围注射法

　　适应证：二、三度直肠脱垂。

　　禁忌证：肠炎、腹泻、肛门周围急性炎症。

　　药物：6%～8%明矾溶液。

　　术前准备：术前晚上和术前各灌肠1次。

　　操作方法：麻醉后，取截石位。局部和肛内消毒，术者戴无菌手套，选定在距离肛缘1.5 cm，3、6、9三个进针点，然后用细长腰穿针头和20ml注射器，吸入注射药液，选3点处刺入皮肤、皮下，进入坐骨直肠窝，大约进入4～5cm，针尖遇到阻力，即达肛提肌，穿过肛提肌，进入骨盆直肠间隙。此时，另一手食指伸入直肠内，仔细寻摸针尖部位，确定针尖在直肠壁外，再将针深入2～3cm，为了保证针尖不刺入直肠壁内，以针尖在直肠壁外可以自由滑动为准，然后缓慢注入药物6～8 ml，使药液呈扇形均匀散开。用同法注射对侧，最后在6点处注射，沿直肠后壁进针，刺入4～5cm，到直肠后间隙，注药4～5 ml，三点共注射药量1 6～20ml。注射完毕，局部消毒后，用无菌纱布覆盖。卧床休息，控制大便3天。注射后1～3小时内肛门周围胀痛，一般可自行缓解。术后2～3天，有时有低热，如不超过38℃，局部无感染者为吸收热，可不予特殊处理。如超过38℃，局部有红、肿等感染性炎症改变时，应给予抗生素治疗。

　　针灸

　　体针及电针 取穴长强、百会、足三里、承山、八髎、提肛穴。

　　梅花针 在肛门周围外括约肌部位点刺。

　　此外，还有直肠瘢痕支持固定术、肛门紧缩术和直肠悬吊术等手术方法。

　　锁肛痔

　　锁肛痔的主要症状及常用检查方法 2007 2008

　　锁肛痔是发生在肛管直肠的恶性肿瘤，病至后期，肿瘤阻塞，肛门狭窄，排便困难，犹如锁住肛门一样，故称为锁肛痔。相当于西医的肛管直肠癌。本病的发病年龄多在40岁以上，偶见于青年人。

　　主要症状 初期表现为直肠黏膜或肛门皮肤一突起小硬结，无明显症状，病情进一步发展，可出现一系列改变。

　　便血 是直肠癌最常见的早期症状。大便带血，血为鲜红或暗红，量不多，常同时伴有黏液，呈持续性，此时常被误认为“痔疮”。病情进一步发展，可出现大便次数增多，有里急后重，排便不尽感，粪便中有血、脓、黏液，并有特殊的臭味。

　　排便习惯改变 也是直肠癌常见的早期症状。表现为排便次数增多，便意频繁，便不尽感等。有时为便秘，同时肛门内有不适或下坠感。

　　大便变形 病程后期因肠腔狭窄，粪便少，大便形状变细、变扁，并出现腹胀、腹痛、肠鸣音亢进等肠梗阻征象。

　　转移征象 首先是直接蔓延，后期穿过肠壁，侵入膀胱、阴道壁、前列腺等邻近组织，若侵及膀胱、尿道时有排尿不畅及尿痛、尿频。侵及骶前神经丛时，在直肠内或骶骨部可有剧烈持续性疼痛，并向下腹部、腰部或下肢放射。另外，可经淋巴向上轻移至沿直肠上静脉走行的淋巴结。约10%～15%的患者在确诊时癌症已经过门静脉血行转移至肝脏，出现肝肿大、腹水和黄疸等。

　　晚期患者可出现食欲不振，全身衰弱无力，贫血，极度消瘦等恶病质表现。

　　检查方法

　　指诊 肛管癌较少见，早期肿块较小，可活动，呈现疣状。进一步发展，在肛门部可看到突起包块或溃疡，基底不平，质硬，并可能有卫星转移结节和腹股沟淋巴结转移。

　　直肠指检是诊断直肠癌的最重要的方法。80%的直肠癌位于手指可触及的部位，肿瘤较大时指检可以清楚扪到肠壁上的硬块、巨大溃疡或肠腔狭窄。退指后可见指套上染有血、脓和黏液。指检发现癌肿时要扪清大小、范围、部位和固定程度，以便决定治疗方法。

　　直肠镜或乙状结肠镜检查 对所有指检可疑或已明确无疑的直肠癌均应进行直肠镜或乙状结肠镜检查，不仅可以看到直肠内病变的范围，更重要的是取活组织进行病理检查，以确定诊断。

　　钡剂灌肠检查 可以发现肠腔狭窄或钡影残缺等。为排除结肠中多发性原发癌，应常规进行钡剂灌肠或气钡双重造影术。

　　其他检查 直肠下端癌肿较大时，女性患者应行阴道及双合诊检查，男性患者必要时应行膀胱镜检查。疑有肝转移时应行B型超声检查、CT或同位素扫描。直肠癌肿侵及肛管而有腹股沟淋巴结肿大时，应将淋巴结切除活检。

　　锁肛痔的治疗原则

　　本病一经诊断，应及早采取根治性手术治疗，根据情况术前、术后应用中医药疗法、放疗或化疗可以提高疗效。