2018中医执业医师考试中医妇科学复习讲义：第五单元

　　第五单元　妇科疾病的诊断与辨证

　　四诊

　　要点一 问诊

　　1.问年龄 在初诊时先要询问年龄，因为妇科疾病与年龄有密切关系。

　　2.问主诉 了解患者最感痛苦的症状、体征及持续时间，这也是患者求诊的原因。

　　3.问现病史 围绕主诉询问发病诱因，疾病发生发展过程，检查、治疗情况和结果，目前自觉症状等。

　　4.问月经史 需询问月经初潮年龄，月经周期、月经持续时间、经量多少、经色、经质稀或稠或有无血块、气味，末次月经日期及伴随月经周期而出现的症状(如乳房胀痛、头痛、腹痛、腹泻、浮肿、吐衄、发热等)。中老年妇女应了解是否绝经和绝经年龄，以及绝经后有无阴道出血、骨质疏松症状。

　　5.问带下史 了解带下量、色、质、味，以及伴随症状。

　　6.问婚育史 若未婚者，应了解有无性生活史、人工流产史;对已婚者，需了解性生活情况、妊娠胎次、分娩次数，有无堕胎、小产、人工流产。孕妇应了解妊娠过程，有无妊娠疾病。

　　7.问产后 询问分娩情况，有无难产，产后出血量多少、输血与否。了解恶露量多少、颜色、性质、气味，有无产后疾病史，以及避孕情况。

　　8.问既往史

　　有针对性地了解与现在疾病有关的以往病史，如继发性痛经患者，应询问有无人流术、剖宫产术、盆腔炎史，因这些均可能导致继发性痛经。对原发性痛经者应询问家族史，其母系有无痛经史(因部分痛经可能与遗传有关)，个人饮食嗜好，居住环境。

　　要点二 望诊

　　1.望神形

　　2.望面色

　　3.望体形

　　4.望舌

　　5.望月经：观察月经量、颜色、性质是妇科望诊特点。

　　经量多、经色淡红、质稀，多为气虚;经量多、色深红、质稠，多为血热;经量少、色淡黯、质稀，多为肾阳虚;经量少、色淡红、质稀，多为血虚;经量时多时少，多为气郁;经色鲜红、质稠，多为阴虚血热;经色紫黯有血块，多为血瘀。

　　6.望带下：观察带下量多少、颜色、性质是带下病诊断及辨证的主要依据。

　　带下量多，色白质清多为脾虚、肾虚;带下量少失润，多为津液不足;带下色黄，量多，质黏稠，多为湿热;带下色赤或赤白相兼，或黏稠如脓，多为湿热或热毒。

　　7.望恶露：产后望恶露量之多少、颜色、性质亦是产后病辨证的重要内容。

　　量多、色淡红、质稀，多为气虚;色红、质稠为血热;色紫暗、有血块，多为血瘀;色黯若败酱，应注意是否感染邪毒。

　　8.望阴户、阴道：主要观察阴户、阴道形态、肤色

　　若阴道如螺、纹之状，或阴户呈鼓、角之形，均属先天畸形;若有阴户肿块，伴红、肿、热、痛，黄水淋漓，多属热毒;无红肿热痛，多属寒凝。阴户皮肤发红，甚至红肿，多属肝经湿热或虫蚀;阴户肌肤色白，或灰白、粗糙增厚，或皲裂，多属肾精亏损、肝血不足。若阴户中有块脱出，常见于子宫脱垂或阴道前后壁膨出。

　　要点三 闻诊

　　妇科闻诊包括听声音、听胎心、闻气味三个方面。

　　1.听声音 主要听患者的语音、气息的高低、强弱，以及呼吸、咳嗽、嗳气、太息等声音。如语音低微，多为气虚;语音洪亮有力，多属实证;时时叹息，多为肝郁气滞;妇女孕后嗳气频频，甚则恶心呕吐，多为胃气上逆。

　　2.听胎心 妊娠20周后，运用听诊器可在孕妇腹壁相应部位听到胎心音。

　　3.闻气味 主要了解月经、带下、恶露的气味。如月经、带下、恶露秽臭，多为湿热或瘀热;若腐臭气秽，多为热毒;若恶臭难闻，需注意子宫颈癌的可能性;妊娠剧吐致酸中毒，患者口腔有烂苹果味，多属气阴两虚。

　　要点四 切诊

　　妇科切诊包括切脉、按肌肤和扪腹部三部分。

　　1.切脉

　　(1)月经脉 月经将至或正值月经期，脉多显滑象，为月经常脉。若脉滑数而有力者，多为热伏冲任。脉沉迟而细多为阳虚内寒、生化不足。脉细数为虚热伤津、阴亏血少。脉缓弱无力多为气虚，尺脉微涩多为血虚，尺脉滑多为血实。崩中下血或漏下不止，脉应虚小缓滑，反见浮洪而数者，多属重证。

　　(2)妊娠脉 女子怀孕6周左右易见脉滑有力或滑数，尺脉按之不绝，此为妊娠常脉。若脉细软或欠滑利或沉细无力，常见于胎动不安、堕胎、胎萎不长、胎死腹中等病之虚证。若妊娠晚期，脉弦滑劲急多为阴虚肝旺、肝风内动之象，当警惕发生子晕、子痫等。

　　(3)临产脉 若孕妇双手中指两旁从中节至末节，均可扪及脉之搏动，亦为临产之脉。

　　(4)产后脉 因分娩之际，失血耗气伤津，新产血气未复，脉常滑数而重按无力。三五日后，脉渐平和而呈虚缓之势，此属产后常脉。若产后脉见浮大虚数，应注意是否气虚血脱;脉浮滑而数，可能是阴血未复，阳气外浮或为外感之征。

　　2.按肌肤

　　3.扪腹部

　　辨证要点

　　要点一 月经病、带下病、妊娠病、产后病的辨证

　　1.月经病 月经病的辨证，以月经期、量、色、质的变化结合全身症状、舌脉，作为辨证的依据。

　　若月经提前、量多、色淡质稀，伴神疲乏力，多为气虚;月经延后、量少、色淡红质稀，伴头晕眼花，大多为血虚;月经量多或日久不止、色深红质稠，多为血热;月经延后、量少色黯，喜温畏寒，多为血寒;月经量多、色紫黯、质稠有血块，大多为血瘀;月经初潮年龄过迟，周期不定、量少色淡，常为肾气未充，冲任不盛或脾肾亏虚，气血生化不足;

　　月经提前或延后、经量或多或少、色紫红有块，伴胸胁作胀，大多为肝郁;月经提前或延后、经量少、色淡黯质稀，伴腰酸大多为肾虚;月经延后、经行下腹冷痛、拒按，得热则减，大多为实寒;经行或经后下腹冷痛，形寒畏冷，喜按得热则减，大多为虚寒;经行下腹刺痛，经量多、色紫红有块，块下痛减，大多为血瘀。

　　2.带下病 带下病的辨证，应以带下量、色、质、气味的变化结合全身症状、舌脉作为依据。一般而论，带下量多、色淡质稀无臭为虚证;带下量多、色黄质稠、有秽臭者为实证;带下量多、色白、质清稀如水，多为阳虚;带下量多或不多、色黄或赤白带下，质稠多为阴虚夹湿;若带下量多、色淡黄或白、质稀无气味，伴神疲乏力多为脾虚;带下量多、色黄或黄白、质黏腻、有臭味，多为湿热;赤白带下质稠或带如脓样，有臭味或腐臭难闻，多为湿毒;带下量明显减少，甚至无带，大多为肾精亏虚，天癸早衰，任带虚损。

　　3.妊娠病 妊娠病涉及孕妇、胎儿两方面，故妊娠病的辨证，首先应分清属母病或胎病。因母病而胎不安，孕后经常腰酸胀坠，有堕胎或小产史，大多属肾虚;孕后小腹绵绵作痛，大多属虚证。同时应辨明胎儿情况，以明确胎孕可安，还是当下胎益母。如孕后阴道流血量少，无腹痛，或轻微腹痛、胎儿活者，可安胎;若阴道流血量多、腹痛阵阵、胚胎或胎儿已死，或异位妊娠，则应去胎益母。如为子满病证，还须辨清有无畸形胎儿再论治。

　　4.产后病 多虚多瘀为产后病机特点，因此产后病辨证应四诊八纲结合“产后三审”，即根据恶露的量、色、质和气味;乳汁多少、色质;饮食多少和产后大便、腹痛状况并结合全身证候舌脉为辨证依据。如恶露量多或少、色紫红、有块、小腹痛拒按，多属血瘀;恶露量多、色红有臭气，多属血热;恶露量多、色淡质稀、神疲乏力，多属气虚;产后大便干涩难下，大多属津血不足;乳汁甚少、质稀薄，食少神疲、面色无华者，多属气血虚弱。

　　要点二 辨病与辨证

　　辨病和辨证是两个密切相关的思维过程，也是中医诊断学的核心。

　　1.中医辨病与辨证结合

　　2.中医辨证与辨西医病结合

　　(1)辨病基础上分型治疗

　　(2)按中医病因病机本质论治西医疾病

　　(3)中医辨证论治与分阶段论治结合

　　(4)辨西医病因病理专方论治