2017中医执业医师诊断学基础重点：检体诊断

　　第三篇 检体诊断

　　1、 体检基本方法:视诊.触诊.叩诊.听诊和嗅诊五种.

　　2、 触诊的方法:浅部触诊和深部触诊(包括深部滑行触诊;双手触诊;深压触诊;冲击触诊)

　　3、 叩诊的方法:间接叩诊和直接叩诊.

　　4、 叩诊音包括:清音,过清音,鼓音,浊音和实音五种.(过清音不属于正常叩诊音)

　　5、 正常血压,临界高血压，高血压，低血压

类别	收缩压(mmhg)	舒张压(mmhg)
正常血压	<120	<80
临界高血压	120~139	80~90
高血压	>140	>90
低血压	<90	<60

　　6、 体型的分类:匀称型,矮胖型,瘦长型三种

　　7、 体重指数:体重指数是衡量肥胖的常用指标.体重指数=体重(kg)/身高^2(㎡).如体重指数³24为超重;体重指数³28作为肥胖的标准.

　　8.常见面容:

 急性(热)病面容:面色潮红,兴奋不安,有时面部与发际多汗,口唇干燥,呼吸急速,表情痛苦,有时鼻翼扇动,口唇疱疹.常见于急性感染性疾病,如肺炎链球菌,疟疾,流行性脑脊髓炎等;  慢性病容: 面容憔悴,面色晦暗或苍白无华,双目无神,表情淡漠等, 见于慢性消耗性疾病,如恶性肿瘤,肝硬化,严重结核病等 贫血面容: 面色苍白,唇舌色淡,表情疲惫.见于各种原因所致的贫血. 肝病面容: 面色晦暗.额部,鼻背,双颊有褐色色素沉着,见于慢性肝脏疾病. 肾病面容: 面色苍白,双睑及颜面浮肿,舌色淡,舌缘有齿痕,见于慢性肾脏疾病 甲状腺功能亢进面容: 面容惊愕,眼裂增宽,眼球凸出,目光炯炯,兴奋不安,烦躁易怒.见于甲状腺功能亢进症 粘液性水肿面容: 面色苍黄,颜面浮肿,睑厚面宽,目光呆滞,反应迟钝,眉毛,头发稀疏,舌色淡,肥大,见于甲状腺功能减退症. 二尖瓣面容: 面色晦暗,双颊紫红,口唇轻度发绀.见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄. 伤寒面容: 表情淡漠,反应迟钝,呈无欲状态.见于伤寒,脑脊髓膜炎,脑炎等高热衰弱患者. 苦笑面容: 发作时牙关紧闭,面肌痉挛,呈苦笑状,见于破伤风. 满月面容: 面圆如满月,皮肤发红,常伴痤疮和小须,见于库欣综合症及长期应用肾上腺皮质激素的患者 肢端肥大症面容:头颅增大,脸面变长,下颌增大,向前突出,眉弓及两颧隆起,唇舌肥厚,耳鼻增大,见于肢端肥大症. 病危面容: 亦称Hippocrate面容.面色苍白或铅灰,眼窝凹陷,鼻梁,颧骨突起,表情淡漠,目光晦暗,面肌瘦削,唇干,皮肤干燥,松弛而无光泽.常见于大出血,休克,脱水及急性腹膜炎的患者. 面具面容: 又称面具脸,面肌运动减少,面部呆板,无表情,不转眼,双目凝视,似面具样,常见于震颤麻痹或脑炎等.

　　9,三种体位:

　　l 自动体位: 患者活动自如,不受限制,见于轻病或疾病早期;

　　l 被动体位: 患者不能随意调整或变换体位,需要别人帮助才能改变体位,见于极度衰弱或意识丧失的患者;

　　l 强迫体位: 患者为减轻疾病所致的痛苦,被迫采取的某些特殊体位.(如患者右侧大量胸腔积液时,其体位为强迫右侧卧位)

　　10,端坐呼吸: 强迫坐位称端坐呼吸,患者坐于床沿上,以两手置于膝盖或扶持床边,该体位便于辅助呼吸肌参与呼吸运动,加大膈肌活动度,增加肺通气量,并减少回心血量和减轻心脏负担,见于心.肺功能不全者.(老年患者,有慢性支气管炎史,近日呼吸困难,发热,双肋间隙饱满,呈坐位呼吸,可能是慢性喘息性支气管炎急性发作.)

　　11, 皮肤黄染二种原因的区别

　　黄染：皮肤黏膜发黄称为黄染。

　　常见原因：1，黄疸，2，胡萝卜素增高。3，长期服用含有黄色素的药物。

　　特点:

　　u 黄疸引发者特点:

　　A，黄疸首先出现于巩膜，硬腭后部及软腭黏膜上，随着血中胆红素浓度的继续增高，黏膜黄染更明显时，才会出现皮肤黄染。

　　B，巩膜黄染是连续的，近角巩膜缘处黄染轻，黄色淡，远角巩膜缘处黄染重，黄色深。

　　u 胡萝卜素增高引发：

　　A， 黄染首先出现于手掌，足底，前额以及鼻部皮肤。

　　B， 一般不出现巩膜何口腔黏膜黄染。

　　C， 血中胆红素不高，

　　D，停止食用含胡萝卜素的蔬菜或果汁后，皮肤黄染逐渐消退。

　　u 服用药物者：

　　A， 黄染首先出现于皮肤，严重者也可出现于巩膜，

　　B，巩膜黄染的特点是角巩膜缘处黄染重，黄色深，离角巩膜缘越远，黄染越轻，黄色越浓。

　　12,红疹与出血点的区别:皮疹压之褪色，出血点压之不褪色.

　　13,蜘蛛痣与肝掌

　　§ 蜘蛛痣是皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣,因形似蜘蛛而得名.其出现部位多在上腔静脉分布区,如面,颈,手背,上臂,前胸和肩部等处,大小可由针头大到直径数厘米.

　　§ 肝掌,指慢性肝病患者手掌大小鱼际处发红,加压后褪色,故称之.

　　14,局限性淋巴结肿大常见于:感染,结核,肿瘤; 左锁骨上窝淋巴结肿大,多为腹腔脏器癌肿(如胃癌,肝癌,结肠癌); 右锁骨上窝淋巴结肿大多为胸腔脏器癌肿(如肺癌,食管癌)

　　15、头部不随意颤动见于Parkinson病;与颈动脉搏动节律一致的点头运动,称De Musset征,见于严重主动脉关闭不全..落日眼见于脑积水.

　　16，瞳孔大小的改变

　　瞳孔缩少常见于虹膜炎,有机磷农药中毒,巴比妥类药物中毒;瞳孔扩大见于阿托品中毒;双侧瞳孔不等大见于脑疝(压迫一侧眼神经)

　　17、在相当于第二磨牙处的颊粘膜出现直径约1mm的灰白色小点,外有红色晕圈,为麻疹粘膜斑,是麻疹的早期特征.

　　18,草莓舌常见于猩红热或长期发热患者;牛肉舌见于糙皮病;镜面舌见于恶性贫血,缺铁性贫血或慢性萎缩性胃炎.

　　19,扁桃体肿大的分度(三度)

　　² I度肿大时扁桃体不超过咽腭弓

　　² II度肿大时扁桃体超过咽腭弓,介于I度和III度之间;

　　² III度肿大时扁桃体达到或超过咽后壁中线

　　扁桃体充血红肿,并有不易剥离的假膜,见于白喉.

　　20,口腔气味见烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒,大蒜味见于有机磷农药中毒.

　　21,颈部强直是脑膜刺激症的表现之一,见于各种脑膜炎,蛛网膜下腔出血等

　　22、颈静脉怒张的定义及意义

　　在坐位或半卧位明显见到颈静脉充盈,称为颈静脉怒张.颈静脉怒张提示体循环静脉血回流受阻或上腔静脉压增高,常见于右心衰竭,缩窄性心包炎,心包积液及上腔静脉综合征(受压).:

　　23,甲状腺肿大的分度:

　　l 不能看出肿大但能触及者为I度;

　　l 既可看出肿大又可触及者,但在胸锁乳突肌内为II度;

　　l 肿大超出胸锁乳突肌外缘者为III度

　　听到血管杂音的意义:若在甲状腺处听到连续性血管杂音并触及震颤,提示为甲状腺功能亢进症.

　　24、桶状胸:胸廓的前后径增大,以至和横径几乎相等,胸廓呈圆桶形,常见与慢性阻塞性肺气肿及支气管哮喘发作时.

　　(胸壁角部压痛见于:胸膜炎,胸壁软骨骨折;胸壁炎症;肋间神经痛;带状疱疹等)

　　25,正常乳头位于锁骨中线第4肋间隙;女性乳房上界位在第二,第三肋之间.

　　26、胸式(女)腹式(男，小孩)呼吸增减意义

　　肺炎,重症肺结核,胸膜炎,肋骨骨折,肋间肌麻痹等胸部疾患时,因肋间肌运动受限可使胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强,即由胸式呼吸变为腹式呼吸; 腹膜炎,腹水,巨大卵巢囊肿,肝脾极度肿大,胃肠胀气等腹部疾患或妊娠晚期,因膈肌向下运动受限可使腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强,即由腹式呼吸变为胸式呼吸.(腹式呼吸运动消失见于弥漫性腹膜炎)

　　27.呼吸频率:成人呼吸频率为12~22次每分;呼吸与脉搏之比为1:4.新生儿可达44次每分.

　　28、深大呼吸: 当严重代谢性酸中毒时,亦出现深而大的呼吸,此因细胞外液碳酸氢不足,pH降低,通过肺脏排出CO2,进行代偿,以调节细胞外酸碱平衡之故,见于糖尿病酮中毒和尿毒症酸中毒等,此种深长的呼吸又称之为KusHmnul呼吸

　　29.潮式呼吸: 潮式呼吸是一种山浅慢逐渐变为深快,然后再由深快转为浅慢,随之出现一段呼吸暂停后,又开始加上变化的周期什呼吸.潮式呼吸周期可长达30秒至2分钟,暂停期可持续5～30秒,多见于脑炎,脑膜炎,颅内压增高等

　　30.间停呼吸间停呼吸又称biots呼吸.表现为有规律呼吸几次后,突然停止一段时间,又开始呼吸,即周而复始的间停呼吸,为临终前危象.

　　31、触觉语颤的定义及方法，增减意义、

　　ü 触觉语颤定义: 被检查者发出语音时,声波起源于喉部,沿气管,支气管及肺泡传到胸壁所引起的共鸣的震动,可由检查者的手触及,故又称触觉震颤.

　　ü 触觉语颤方法: 检查者将两手掌或手掌尺缘平贴于病人胸壁两侧对应部位,让病人用低音调拉长说”一”字音或重复发”一,二,二”字音,这时检查者手掌所感受到的 震动称触觉语颤

　　ü 语颤减弱见于: ①肺泡内含气量过多,如肺气肿;②支气管阻塞,如阻塞性肺不张;③大量胸腔积液或气胸④胸膜高度增厚粘连⑤胸壁皮下气肿.

　　ü 语颤增强见于: ①肺实变,如大叶性肺炎实变期,肺梗塞等;②压迫性肺不张,如大量胸腔积液的上方.③浅而大的肺空洞如肺结核,肺脓肿所形成的空洞

　　32、正常胸部叩诊音(4种):清音,浊音,实音,鼓音.胸上部的叩诊音较下部相对混浊;右肺上部叩诊音较左肺上部混浊;背部叩诊音较前胸混浊.

　　肺界斜裂的位置:始于后中线第3胸椎,向外斜下行,止于第6肋骨与肋软骨相交处.

　　33肺下界及移动度:平静呼吸时,右肺下界在右侧锁骨中线,腋中线,肩胛线分别为第6,8,10肋骨.正常人肺下界移动度为6~8cm.

　　34胸部叩诊呈鼓音常见于肺空洞,必须具备肺内空洞腔径大于3cm,靠近胸壁;过清音常见于肺气肿.

　　35、三种呼吸音的区别

区别	气管呼吸音	支气管呼吸音	支气管肺泡呼吸音	肺泡呼吸音
强度	极响亮	响亮	中等	柔和
音调	极高	高	中	低
吸:呼	1:1	l:3	1:1	3:1
性质	粗糙	管样	沙沙声, 但管样	轻柔的沙沙声
正常听诊区域	胸外气管	胸骨柄	主支气管	大部分肺野.

　　正常肺部听诊可听到:支气管呼吸音,肺泡呼吸音,支气管肺泡呼吸音;大叶性肺炎实变期,病变部位可问及支气管呼吸音;肺部听诊最便于支气管哮喘发作的诊断.

　　36、异常呼吸音听诊意义，

　　Ø 病理肺泡呼吸音

　　(1)肺泡呼吸音减弱或消失,如1，胸廓活动受限。2，呼吸肌疾病。3，支气管阻塞。4，压迫性肺膨隆胀不全。5，腹部疾病

　　(2)肺泡呼吸音增强,如代谢性酸中毒,贫血等

　　(3)呼吸音延长,如下呼吸道阻塞，痉挛或狭窄

　　(4)断续性呼吸音, 见于肺内局部性炎症或支气管狭窄

　　(5)粗糙性呼吸音,见于为支气管黏膜轻度水肿或炎症侵润造成不光滑或狭窄

　　Ø 病理支气管呼吸音(1)肺组织实变(2)肺内大空腔(3)压迫性肺不张

　　Ø 病理支气管肺泡呼吸音

　　▲37、二种啰音的鉴别

鉴别	干啰音	湿啰音
机理	由气流通过狭窄的支气管时发生涡漩,或气流通过有粘稠分泌物的管腔时冲击粘稠分泌物引起的振荡所致.	吸气时，气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液，痰液，血液黏液和脓液等，形成的水泡，破裂所产生的声音
听诊特点	1,吸气和呼气都可听到,呼气时更明显; 2,性质多边且部位变换不定; 3,音调较高,持续时间较长;4,几种不同性质的干啰音可同时存在; 5,发生在主支气管的干啰音称哮鸣	A,吸气和呼气都能听到,以吸气终末清楚 B,常数个水泡音成串或断续发生 C,部位较恒定,性质不易改变D,大中小湿啰音可同时存在; E,咳嗽后湿啰音可增多,减少或消失
临床意义	支气管病变表现	肺与支气管病变,如肺水肿

　　(湿啰音布满肺野,见于急性肺水肿)

　　38.听觉语音的定义及方法，增减意义

　　v 听觉语音定义及方法: 嘱被检查者用一般的声音强度重复发“yi”长音,喉部发音产生的振动经气管,支气管肺泡传至胸壁,由听诊器听及.

　　v 听觉语音减弱: 见于过度衰弱,支气管阻塞,肺气肿,胸腔积液,气胸,胸膜增厚或水肿.

　　v 听觉语音增强: 见于肺实变,肺空洞及压迫性肺不张

　　39、胸膜磨擦音的听诊特点:胸膜磨擦音在吸气和呼气时都可听到,以吸气末或呼气初较为明显,屏住呼吸时消失.

　　捻发音:又称捻发性湿啰音或微小湿啰音,是一种极细而均匀的高音调的音响,狠像用手在耳边捻搓一束头发所产生的声音,故称捻发音.见于肺炎早期,肺结核早期,肺淤血,纤维性肺泡炎.

　　40.胸膜摩擦音的临床意义: 胸膜摩擦音是干性胸膜炎的重要体征,常见于:

　　①胸膜炎症,结核性胸膜炎和化脓性胸膜炎;

　　②原发性或继发性胸膜肿瘤;

　　③肺部病变累计胸膜,如肺炎,肺梗死;

　　④胸膜高度干燥:如严重脱水;

　　⑤其他,如尿毒症.