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2017中医执业医师考试《中医外科学》考点笔记:第十三章其他外科疾病

   2016-11-24 10:00:02   【

  第十三章 其他外科疾病

  第一节 冻疮

  冻疮是指人体受寒邪侵袭所引起的全身性或局部性损伤。相当于西医的冻伤。局部性冻伤者病情较轻,以局部肿胀、麻木、痛痒、青紫,或起水疱,甚则破溃成疮为主症;全身性冻伤者病情较重,以体温下降,四肢僵硬,甚则阳气亡绝而死亡为主要持征。

  [病因病机]

  冬令时节或寒冷潮湿环境,加之平素气血虚弱,或因饥饿,或因病后,或因静坐少动,寒邪侵袭过久,耗伤阳气,以致气血运行不畅,气血瘀滞,而成冻疮,重则肌肤腐烂。此外,暴冷着热,或暴热着冷,也可致气血瘀滞腐烂成疮。若寒邪太重,耗伤阳气太过,则可因阳气耗竭而亡。

  [诊断]

  局部性冻疮,主要发于手背、足跟、耳廓等暴露部位,多呈对称性,轻者受冻部位皮肤先苍白,继而红肿,或有硬结、斑块,边缘掀红,中央青紫,自觉灼痛,麻木,暖热时自觉灼热、痒痛。重者则有大小不等的水疱或肿块,皮肤淡白或暗红,或转紫色,疼痛剧烈,或感觉消失,局部出现暗红色血疱,血疱破溃后渗流脓血水,收口缓慢,常需1—2个月或更长时间。

  根据冻伤的严重程度,将其分为三度。

  工度(红斑性冻疮):损伤在表皮层,皮肤红肿,疼痛瘙痒。

  Ⅱ度(水疱性冻疮):损伤达真皮层,先出现红肿,继而出现大小不等的水疱或血疱,局部感觉迟钝,疼痛较剧烈。

  Ⅲ度(坏死性冻疮):损伤皮肤全层,严重者可深达皮下,肌肉或整个肢体坏死,一般伤后3—7天出现水疱,肢体活动受限,病变部位变紫黑色,周围水肿,疼痛明显,约7天后出现干性坏疽,患部感觉和功能完全丧失。约2—3周后,冻伤坏死组织与正常组织分离。

  如感染毒邪可变为湿性坏疽。全身可伴有发热、恶寒等症,甚至出现内陷证。

  全身性冻疮者,初起出现寒战,继则感觉迟钝,疲乏无力,视物模糊,幻觉,嗜睡,不省人事,体温逐渐降低,瞳孔散大,对光反射迟钝,呼吸变浅,脉搏细弱,甚至呼吸、心跳停止而死亡。

  [鉴别诊断]

  一、类丹毒多见于肉类和渔业的工人,在手指或手背出现深红色的片状红肿,痒痛相兼,但有游走性,一般2周左右自行消退,不溃烂。

  二、多形红斑多发生在手足背面、手掌、足底和面部,皮损为红斑、水疱,典型的虹膜状红斑,常伴发热、关节痛等症。

  [辨证论治]

  一、内治法

  (一)寒凝血瘀证形寒肢冷,颜色苍白,继而红肿,有灼痛或瘙痒,麻木,或出现水疱、肿块,皮色紫暗,感觉迟钝或消失;舌淡苔白,脉弦细。

  辨证分析:寒性收引,其人腠理则形寒肢冷,皮色苍白;寒性凝滞,气血瘀滞则继而出现皮色红肿紫暗;气血瘀滞,不能荣于肌肤则痛、痒、麻木相兼,甚则全无感觉;舌淡苔白、脉弦细为寒邪入侵之象。

  治法:温阳散寒,调和营卫。

  方药:当归四逆汤加味。

  (二)寒盛阳衰证寒战,四肢厥冷,倦怠,嗜睡,呼吸微弱;舌淡苔白,脉沉细弱。

  辨证分析:寒邪入侵,耗伤阳气,邪正交争则寒战;阳气衰微则倦怠嗜睡,呼吸微弱;阳气不能温养则四肢厥冷;舌淡苔白、脉沉细弱为寒盛阳衰之象。

  治法:回阳救逆,温通血脉。

  方药:四逆加人参汤。

  (三)瘀滞化热证患处暗红肿胀,甚则灼茹腐溃,脓水淋漓;恶寒,发热,口干;舌红,苔黄,脉弦数。

  辨证分析:寒邪入侵,气血瘀滞,日久化热,复感外邪,邪正相争则恶寒发热;热伤津液则口干;热胜肉腐则红肿腐溃,脓水淋漓;舌红苔黄、脉弦数为邪热内盛之象。

  治法:清热解毒,理气活血。

  方药:四妙勇安汤加黄芪、地丁、公英等。痛甚者,加延胡索、乳香、没药等。

  二、外治法

  (一)Ⅰ、Ⅱ度冻疮用10%胡椒酒精溶液或冻伤膏涂敷患处,每天2次,外包敷料。

  有较大水疱者宜抽出疱内液体后再涂上述药物。局部染毒糜烂或溃疡时,宜用红油膏或黄连素软膏外涂,每天1次:另外可用桑枝90g,甘草30G,或用甘草、甘遂各30g,共煎,先熏后浸泡,每日2次。或红灵酒轻柔按摩冻疮未破溃的部位。

  (二)Ⅲ度冻疮用7596酒精或新沽尔灭消毒患处周围皮肤,抽吸疱内液体,再以红油膏纱布包扎保暖。溃烂时掺九一丹外敷,每日换药1次。如坏死组织溶解时,宜进行清创术。当腐肉脱尽时宜用红油膏掺生肌散外敷。

  [其他疗法]

  严重全身性冻伤患者,应采取急救措施,首先使病人迅速脱离寒冷环境,脱去冰冷潮湿的衣服鞋袜,给予热饮料、热茶、温酒等。;:根据病情可行人工呼吸、给氧和抗休克治疗。对冻僵患者要进行快速复温,宜将患者浸放在38Y2—42℃温水中20分钟或更长时间,一直到指(趾)甲床出现潮红、神志清楚舌10分钟左右,移出擦干并继续保温。宜配合静脉给葡萄糖液等,所输液体温度以25℃一32℃为宜,以补充糖、电解质。严禁用雪搓、火烤及冷水浴。

  [预防与调摄]

  1.在日常生活中进行耐寒锻炼,如冷水洗脸,冷水洗足,或冬泳。

  2.在寒冷环境下工作时宜注意肢体保暖、干燥。

  3.对手、足、耳、鼻等暴露部位应予保护,鞋袜不宜过紧。

  4.在寒冷环境下工作时间不宜过长。

  5.受冻后不宜立即着热或烘烤,以防溃烂成疮。

  [结语]

  冻疮是人体受寒邪侵袭,气血瘀滞所致的局部性或全身性损伤。相当于西医的冻伤。根据冻伤的部位不同分为全身性冻伤和局部性冻疮。全身性冻伤以体温下降,四肢僵硬,甚则亡阳气绝为主证;局部性冻疮以局部麻木、痒痛、肿胀,甚则水疱溃烂为主证。寒凝血瘀证,治宜温阳散寒、调和营卫,方用当归四逆汤加味;寒盛阳衰证,治宜回阳救逆、温通血脉,方用四逆加人参汤;瘀滞化热证,治宜清热解毒、理气活血,方用四妙勇安汤加黄芪、地丁、公英、延胡索、乳香、没药等。局部性冻疮宜配合外治疗法,全身性冻疮宜采取全身救治。

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