2017年中医执业医师《中医妇科学》章节知识点：第十三单元计划生育_第2页

　　二、药物避孕

　　分类：1、孕酮衍生物：甲地孕酮、甲孕酮、氯地孕酮

　　2、睾酮衍生物：炔诺酮、18甲基炔诺酮、双醋炔诺醇

　　3、雌激素衍生物：炔雌醇、炔雌醇环戊醚、戊酸炔雌醇

　　制剂：短效口服避孕药、长效口服避孕药、长效避孕针、速效避孕药、缓释系统避孕药、外用避孕药

　　以短效口服避孕药为例

　　(一) 复方短效口服避孕药

　　由雌激素和孕激素配伍组成，成功率99.95%，剂型有糖衣片、纸型片、滴丸

　　1、作用机制

　　(1)抑制排卵：抑制下丘脑释放LHRH，使垂体分泌FSH和LH减少，直接影响垂体对LHRH的反应，不出现排卵前的LH峰，不发生排卵

　　(2)阻碍受精：孕激素改变宫颈粘液性状，使其量减少而粘稠度增加，拉丝度减小，不利于精子穿透

　　(3)阻碍着床：孕激素改变子宫内膜形态和功能，干扰雌激素效应，子宫内膜增殖变化受抑制，孕激素使腺体和间质提早发生类分泌期变化，形成子宫内膜分泌不良，不适于受精卵着床

　　2、适应证：生育年龄的健康妇女

　　1、 禁忌证：

　　(1) 严重心血管疾病不宜服用：孕激素影响血脂蛋白代谢，加速冠状动脉粥样硬化

　　雌激素使凝血功能亢进，使冠状动脉硬化者发生心肌梗死;增加血浆肾素活性，血压升高

　　(2) 急、慢性肝炎或肾炎

　　(3) 血液病或血栓性疾病

　　(4) 内分泌疾病：糖尿病需用胰岛素控制者、甲状腺功能亢进

　　(5) 恶性肿瘤、癌前病变、子宫或乳房肿块患者

　　(6) 哺乳期不宜服用：抑制乳汁分泌

　　(7) 产后未满半年或月经未来潮者

　　(8) 月经稀少或年龄>45岁者

　　(9) 年龄>35岁的吸烟妇女不宜长期服用：以免卵巢功能早衰

　　(10) 精神病生活不能自理者

　　2、 用法及注意事项：月经第5天开始，每晚1片，连服22日，不能间断。若漏服，于次日晨补服1片。停药后2-3日发生撤药性出血。停药7日无月经来潮者，当晚开始第2周期药物

　　3、 药物副反应

　　(1) 类早孕反应：雌激素刺激胃粘膜引起食欲不振、恶心、呕吐、乏力

　　轻者不需处理;重者可口服VitB620mg，VitC100mg，山莨菪碱10mg，tid 胃复安10mg.tid.连用1周

　　(2) 月经影响：服药后月经规则，经量减少，痛经减轻;出现闭经，应停药改用雌激素替代或加用促排卵药。

　　突破性出血：服药期间发生不规则少量出血。多发生在漏服药后。若发生在服药前半期可每晚加用炔雌醇0.005-0.015mg，服至22日;后半期可每晚增服避孕药1/2-1片，至22日。若出血量多如月经量，应停药，待出血第5日开始下一周期用药

　　(3) 体重增加：孕激素的弱雄激素使体内合成代谢增加;雌激素使水钠潴留

　　(4) 色素沉着：颜面部，停药后不一定能自然消退

　　(5) 其他影响：停药后6月再受孕，不影响日后发育;不增加生殖道恶性肿瘤的发生率，减少子宫内膜癌、卵巢上皮癌的发生

　　(二)复方三相口服避孕药

　　由炔雌醇和LNG组成。模仿正常月经周期中内源性雌、孕激素水平变化。

　　第一相：1-6片，浅黄色;第二相：7-11片，白色;第三相：12-21片，棕色

　　从月经周期第1日开始服用，第二周期从第3日开始。若停药7日无撤药性出血，则第8日开始下一周期的服用。

　　三、紧急避孕(Postcoital contraception )

　　概念：在无防护性性生活后或避孕失败后几小时或几日内，妇女为防止非意愿性妊娠的发生而采用的避孕方法。

　　机制：阻止或延迟排卵，干扰受精或阻止着床

　　适应症：避孕失败

　　性生活中未使用任何避孕方法

　　遭到性暴力

　　禁忌症：确定怀孕的妇女

　　方法：宫内节育器

　　紧急避孕药 激素类 ：复方左旋18甲基炔诺酮、 18甲基炔诺酮、53号抗孕片

　　非激素类：如 米非司酮

　　副反应：恶心、呕吐、不规则阴道流血

　　四、安全期避孕

　　定义：采用安全期进行性生活而达到避孕目的，又称自然避孕法，此法并不十分可靠，失败率20%。

　　三个生理学前提：排卵平均发生在下次月经前14天(12~16天);

　　精子在女性生殖道一般存活3天;

　　卵子的寿命约1-2天。

　　安全期的确定：排卵前后4～5天是易受孕期，其余时间不不易受孕，称为安全期，可以根据月经周期推算，也可以根据基础体温和宫颈粘液检查确定。

　　五、输卵管绝育术Tuble sterilization operation

　　定义：输卵管绝育术是一种安全、永久性节育措施，通过切断、借扎、电凝、钳夹、环套输

　　卵管或用药物粘堵、栓塞输卵管管腔，使精子和卵子不能相遇而达到绝育的目的。

　　特点：安全、永久性绝育措施

　　部位：输卵管峡部

　　途径：经腹输卵管结扎术

　　经腹腹腔镜输卵管绝育术

　　方法：我国多采用抽心包埋法

　　适应症：要求接受绝育手术而无禁忌症者

　　患有严重全身疾病不宜生育者

　　禁忌症：24小时内两次体温达37.5℃或以上者

　　全身情况不佳：心衰，血液病不能胜任手术者

　　患严重的神经官能症者

　　各种疾病急性期，腹部皮肤有感染灶或患急慢性盆腔炎

　　手术时间：非孕妇女在月经干净后3~4日

　　人工流产或分娩后宜在48小时内

　　哺乳期或闭经妇女应排除早孕后

　　术后并发症：腹腔内积血或血肿

　　感染

　　损伤膀胱、肠道

　　输卵管复通

　　术后处理：除硬膜外麻醉外，可不禁食，及早下床活动，鼓励患者及早排尿，注意观察生命体征和有无腹腔内出血。

　　六、人工终止妊娠术

　　包括：药物流产(medical abortion or medical termination)

　　人工流产术

　　(一)药物流产

　　米非司酮 (RU486) +米索前列醇

　　优点：简便、有效、经济、安全

　　原理：能与孕酮竟争而与蜕膜的孕激素受体结合，阻断孕酮活性而使妊娠无法继续;米索前列醇可以兴奋子宫肌，有抑制子宫颈胶原的合成，扩张和软化子宫颈的作用，促进子宫收缩和妊娠产物的剥脱。

　　用法：1)米非司酮 25mg bid 3 天

　　米索前列醇 200 ug 共600ug

　　2)米非司酮 50mg 早 25mg 晚 2天

　　米索前列醇200 ug 共600ug

　　适应症：病人选择：18~40岁，要求药物终止妊娠的健康妇女;尿β—HCG阳性，正常宫内妊娠，并行B超检查确认，从末次月经第一日算不超过49日

　　具有人工流产高危因素者：宫颈坚硬及发育不全，生殖道畸形及严重骨盆畸形

　　多次人工流产史，对手术流产有恐惧和顾虑心理者

　　剖宫产术后半年，哺乳期

　　禁忌症：1)使用米非司酮的禁忌症：肾上腺疾病，与甾体激素有关的肿瘤，糖尿病，肝肾功能异常，妊娠期皮肤瘙痒史，血液疾患，血管栓塞等病史

　　2)使用前列腺素类药物禁忌证：二尖瓣狭窄，高血压，低血压，青光眼，哮喘，胃肠功能紊乱，癫痫，过敏体质，带器妊娠，宫外孕，贫血，妊娠剧吐等。长期服用抗结核、抗癫痫、抗抑郁、前列腺素生物合成抑制剂、巴比妥类药物、吸烟、嗜酒。

　　主要副反应：药物流产后出血时间长、出血量多易致感染;消化道症状;子宫收缩痛。

　　注意点：确定为宫内妊娠

　　流产不全及时清宫

　　(二)人工流产术

　　人工流产术：妊娠14周以内，因疾病、防止先天性畸形儿出生、遗传病及非法妊娠等原因而采用人工终止妊娠的手术。

　　人工流产术分为：负压吸引术(适用于孕6~10周)

　　钳刮术(适用于孕11-14周 )

　　适应证：因避孕失败要求终止妊娠而无禁忌证者

　　因各种疾病不宜继续妊娠者，如心脏病，心力衰竭史，慢性肾炎等。

　　禁忌证：各种急性病或急性传染病

　　生殖道炎症

　　盆腔炎

　　心力衰竭、高血压伴有自觉症状

　　结核病急性期

　　高热

　　严重贫血

　　手术当日两次体温≥37.5°C

　　术前准备：病史询问，测量体温、脉搏、血压及常规的内科检查

　　妇科检查：了解盆腔情况，明确早孕诊断

　　辅助检查：血常规、血型、凝血相、白带常规检查、尿HCG检查和B超检查

　　注意：手术前后禁止性生活;若检查发现阴道分泌物为炎性，应阴道冲洗3日再手术;手术后仔细检查吸出物中有无绒毛及胚胎组织。

　　术后处理：术后留在医院观察，注意阴道流血情况。

　　术后一个月内禁止盆浴和避免性生活，术后给予抗生素及促进子宫收缩的药物。

　　指导避孕及落实避孕措施。

　　人工流产的并发症及处理

　　1)子宫穿孔：原因： A、妊娠子宫软，尤其是哺乳期

　　B、瘢痕子宫

　　C、子宫过度屈曲或畸形

　　表现：器械进入宫腔有“无底”感觉;突然腹痛

　　处理：立即停止手术，给予缩宫素和抗生素，观察生命体征，轻者可观察;严重者应立即行剖腹探查或腹腔镜

　　2)人工流产综合反应：

　　定义：指受术者在人工流产术中或手术结束时出现心动过缓、心率紊乱、血压下降、面色苍白、出汗、头晕、胸闷，甚至发生昏厥和抽搐

　　原因：宫颈和子宫遭受机械性刺激引起迷走神经兴奋所致，与孕妇精神紧张，不能耐受宫颈扩张、牵拉和过高的负压有关。

　　处理：精神安慰;操作轻柔;负压适当;阿托品0.5-1mg静脉注射

　　3)吸宫不全：部分胎盘或胎儿残留

　　表现：术后流血超过10日，血量过多，或流血停止后又有多量流血

　　原因：宫体过度屈曲或技术不熟练

　　处理：若无明显感染，应行清宫术，术后抗感染治疗

　　4)漏吸：未吸到胚胎及胎盘绒毛。应除外宫外孕

　　原因：子宫过度屈曲或子宫畸形，孕囊过小

　　处理：再行负压吸引术

　　5)术中出血：多发生于钳刮术

　　原因：组织物不能迅速排除，影响子宫收缩

　　处理：宫颈注射缩宫素等促进子宫收缩;尽快钳取或吸取宫内组织物

　　6)术后感染：子宫内膜炎、子宫肌炎、附件炎、盆腔炎、败血症

　　原因：吸宫不全或流产后过早性交;手术消毒不严

　　表现：体温升高，下腹疼痛，白带混浊或不规则流血，双合诊子宫或附件区有压痛

　　治疗：抗生素治疗，支持疗法，卧床休息;宫腔残留者应抗炎治疗后行清宫术

　　7)栓塞：空气栓塞和羊水栓塞

　　原因：钳刮术时宫颈损伤、胎盘剥离使血窦开放，羊水进入体内;缩宫素可加重

　　处理：紧急处理。最初阶段抗过敏、抗休克，解除肺动脉高压，纠正缺氧和心衰;DIC阶段应早期抗凝，补充凝血因子，晚期抗纤溶同时补充凝血因子，适当利尿，预防和治疗肾功能衰竭等。

　　(2)远期并发证

　　1)宫颈管或宫腔粘连：

　　原因：吸刮过度或带负压进出宫腔。

　　表现：人流后闭经或月经量显著减少，有时伴有周期性腹痛。

　　治疗：探针及扩张器分离粘连后，放置宫内节育器，同时给予雌、孕激素周期治疗

　　2)月经失调：术后3-6月内月经量增多，月经周期缩短或延长，经期延长。多可自然恢复。

　　3)子宫内膜异位症：发病率增加，但因果关系尚未证实

　　(3)再次妊娠时可能发生的并发证：

　　1)早产率及晚期流产率均偏高：宫颈和内口的损伤，发生宫颈内口功能不全

　　2)产前、产后出血率增高：子宫内膜受损，妊娠后影响胎盘的种植，容易形成前置胎盘，胎盘粘连，引起产时，产后出血

　　3)围产期胎儿死亡率增高：子宫内膜和肌层的损伤使胎盘血循环障碍，引起胎盘功能不全，至胎儿缺氧，生长迟缓，死胎，早产儿和新生儿死亡率增加

　　4)对新生儿溶血症的影响：胎儿红细胞可通过胎盘组织到达母体血循环，Rh血型不和

　　七、计划生育措施的选择

　　1. 新婚夫妇：男用避孕套、女用外用避孕药，不选IUD，避孕药不宜

　　2. 有一个子女的夫妇：IUD、新婚夫妇的各种方法、长效避孕药

　　3. 多个子女的夫妇：绝育措施

　　4. 哺乳期妇女：IUD、避孕套

　　5. 围绝经期妇女：避孕套或外用和口服避孕药

　　例题：

　　1、《人民共和国人口与计划生育法》自( C )起施行。

　　A、2000年12月29日 B、2001年12月29日 C、2002年9月1日

　　2、育龄妇女外出做工、经商，要办理婚育证明吗?( B )

　　A、不需要 B、需要 C、无所谓

　　3、从优生角度讲，妇女的最佳生育年龄是( C )

　　A、18—20岁 B、20—23岁 C、24—29岁

　　4、《母婴保健法》规定应暂缓结婚的是( A )

　　A、经婚前医学检查，患有指定传染病在传染期内的人

　　B、精神病患者在病情缓解2年后的

　　C、生殖器官炎症临床已治愈的