2019公卫执业助理医师流行病毒：第九节

　　2019公卫执业助理医师流行病毒：第九节

　　第九节　病因与因果关系推断

　　一、病因的概念

　　(一)基本概念和病因模型

　　流行病学的病因　是指那些能使人群发病概率增加的因素，当其中某个或多个因素不存在时，人群疾病发生频率就会下降。

　　危险因素　是与疾病发生有着明显正相关联系，但又不足以单独引起疾病的因素。

　　病因模型：

　　1.三角模型

　　2.轮状模型

　　3.病因链和病因网模型

　　病因链　是指一种疾病的发生常是多种致病因素先后或同时连续作用的结果。

　　如龋齿的产生首先是由于变形链球菌的作用，食物在牙齿表面形成菌斑，菌斑长期与食物中的糖发生化学反应，产生酸性物质，久而久之，牙釉质被酸破坏，形成小的龋斑，进而形成龋齿。

　　在病因链上的位置分为近端病因、中间病因和远端病因。

　　病因网　是指一种疾病的发生和流行，可能是两条以上病因链并行作用，并彼此纵横交错，交织如网。

　　(二)疾病发生的多因性

　　病因的作用方式包括一因一病、一因多病、多因一病和多因多病四种类型。

　　提出多因素病因理论的实际意义在于：

　　(1)大多数疾病是由多因素所致，如果研究仅考虑单因素，则结果必定是片面的，许多重要因素将被遗漏。

　　(2)疾病的防治应以综合性措施为原则。导致疾病发生的因素既然是多方面的，所以相应的防控措施自然也应该是综合性的。

　　(3)针对病因链和病因网中的某些关键和薄弱环节采取措施，就可能降低疾病发生率，尤其是在复杂病因还未完全明了的情况下更能体现出多因素病因理论对制定针对性防控措施的重要意义。

　　二、病因研究的方法和步骤

　　(一)主要方法

　　1.描述性研究　描述性研究是提出病因假说的主要方法。主要包括现况调查、生态学研究和病例报告等。

　　2.分析性研究　分析性研究是比描述性研究更深入的探索和检验病因的研究方法。它包括病例对照研究和队列研究。

　　3.实验性研究　实验性研究是验证病因的方法。主要包括临床试验、现场试验和社区试验。

　　临床试验是验证病因的最为可靠的手段之一，它不但可以评价新疗法、新药物的效果，也可探索病因。

　　(二)实施步骤

　　首先是依靠描述性研究探索疾病发生的影响因素，再运用逻辑推理提出病因假说，然后通过分析性研究方法对病因假说进行检验，最终通过实验性研究证实假说。

　　1.建立假说　流行病学通过现况调查和生态学研究描述疾病的三间分布特征，比较分布差异的原因而提出病因线索。

　　2.检验假说　经分析性研究进一步检验这些因素与疾病之间的因果联系。论证的步骤一般是先做病例对照研究，然后做队列研究。

　　3.验证假说

　　所用的研究方法多数是干预试验或类试验，就是通过干预减少人群中病因因素的存在，疾病的发病率或死亡率就会明显低于对照组或干预前，最终证明病因假说。

　　描述一分析一实验流行病学的方法研究病因，是流行病学病因研究的三部曲。

　　三、流行病学病因推断

　　(一)关联与因果

　　通过基础、临床和流行病学的病因研究，可以得到一些发病的危险因素，从而建立起可能的因果关联。但这些联系是否为真实的病因，就需要进一步进行科学分析和推断。

　　1.排除虚假联系和间接联系

　　虚假联系　是指由于在研究过程中的某些人为误差或机遇，使得本来没有联系的某因素和疾病之间表现出了统计学上的联系。

　　间接联系　是指本来两事件不存在因果关联，但由于两事件的发生都与另外一种因素有关，结果两事件间出现了统计学上的联系，即产生了混杂。

　　2.判断因果关联

　　疾病的因果关联是指某一因素的发生频率或性质改变造成某一疾病的发生频率改变，那么该因素则为该疾病的原因。

　　因与果在时间上总是先后相随，在空间上总是相伴存在。

　　因果关联的推导步骤

　　(二)因果推断的基本原则

　　1.关联的时序性

　　原因一定发生在结果之前，这在病因判断中是唯一要求必备的条件。

　　既往研究发现，从631名不同时期婴幼儿和成年人外周血标本中筛检幽门螺杆菌，结果表明大多数感染发生于婴幼儿时期，而十二指肠溃疡好发于成人。

　　2.关联的强度

　　指疾病与暴露因素之间关联程度的大小，常用0R或RR值来描述。

　　一项来自美国的病例对照研究发现，幽门螺杆菌感染者发生十二指肠溃疡的风险是没有感染者的4倍(1.1～14.2)，我国也有类似研究发现OR值达到15.63(5.05～48.43)。

　　3.关联的可重复性

　　指某因素与某疾病的关联在不同研究背景下、不同研究者用不同的研究方法均可获得一致性的结论。

　　世界上不同国家研究结果均支持幽门螺杆菌和十二指肠溃疡之间的关联。

　　4.关联的特异性

　　某种疾病的发生必须有某种因素的暴露才会出现。

　　幽门螺杆菌主要经粪口传播，特异性主要表现在：大部分的十二指肠溃疡患者的胃窦部可检出该菌，感染者发病率要远高于未感染者，用幽门螺杆菌感染动物可发生与人类相似的病理改变，根除性治疗幽门螺杆菌后可预防溃疡复发。

　　5.剂量反应关系

　　暴露剂量越大、时间越长则疾病发生的概率也越大。

　　在过去三十多年的时间，欧美等发达国家幽门螺杆菌感染率明显下降，而十二指肠溃疡发病和患病率也随之降低。台湾的幽门螺杆菌根除治疗增加202%，十二指肠溃疡住院率也降低了71%。

　　6.生物学合理性

　　所观察到的因果关联可以用已知的生物学知识加以合理解释。

　　大量研究表明，感染后该菌定植与胃窦部黏膜的上皮细胞表面，释放毒素，刺激胃酸分泌过多;胃酸异常分泌导致十二指肠酸度升高，引起十二指肠内的胃上皮化生，幽门螺杆菌定植于此，造成黏膜损伤。

　　7.关联的一致性

　　指某因素与疾病之间的关联与该病已知的自然史和生物学原理相一致。

　　诸多研究表明幽门螺杆菌可引起胃窦炎和胃酸分泌过多，无论是人还是实验动物。

　　8.实验证据

　　指用实验方法证实去除可疑病因可引起某疾病发生频率的下降或消灭，表明该因果关联存在终止效应。

　　既往十二指肠溃疡经抑酸治疗后，90%以上可治愈溃疡，但有大部分复发。但从采用根除幽门螺杆菌治疗以来，溃疡年复发率降至5%以下。

　　因果关系的判断在上述8条标准中，关联的时间顺序是必须满足的;关联的强度，关联的可重复性，剂量反应关系及实验证据有非常重要的意义;其他标准可作为判断病因时的参考。

　　也有人认为十二指肠黏膜破损是原始病因，而幽门螺杆菌感染是继发的，最终导致了溃疡的不愈。

　　【例题】判断研究因素与非传染性疾病之间存在因果联系必要的条件不包括

　　A.联系的时间顺序

　　B.联系的强度

　　C.联系的特异性

　　D.联系的可重复性

　　E.联系的合理性

　　【答案】C

　　【例题】关于病因概念叙述哪项不正确

　　A.引起疾病的病因

　　B.与疾病发生有关的所有因素

　　C.包括直接因素和间接因素

　　D.是与疾病发生有直接关系的致病因子

　　E.某些因素的存在或减少，疾病发生的频率增加或减少

　　【答案】D

　　【例题】流行病学三角模型包含的三大因素是

　　A.宿主、环境和遗传

　　B.机体、生物环境和社会环境

　　C.病因、宿主和环境

　　D.遗传、环境和社会

　　E.患者、家属和社会

　　【答案】C