2019中医助理医师外科学考点：肛门直肠疾病_第2页

　　肛漏的诊断与分类

　　临床表现

　　肛漏的主要症状　本病可发生于各种年龄和不同性别，但以成年人为多见。通常有肛痈反复发作史，并有自行溃破或曾作切开引流的病史。

　　流脓：局部间歇性或持续性流脓，久不收口。

　　疼痛：当瘘管通畅时，一般不觉疼痛，而仅有局部坠胀感。若外口自行闭合，脓液积聚，可出现局部疼痛，或有寒热;若溃破后脓水流出，症状可迅速减轻或消失。但也有因内口较大，粪便流入管道而引起疼痛，尤其是排便时疼痛加剧。

　　瘙痒：由于脓液不断刺激肛门周围皮肤而引起瘙痒，有时可伴发肛周湿疮。

　　肛漏的挂线疗法和切开疗法的适应证、禁忌证及治疗原理

　　切开疗法

　　适应证：低位单纯性肛漏和低位复杂性肛瘘，对高位肛瘘切开时，必须配合挂线疗法，以免造成肛门失禁。

　　禁忌证：肛门周围有皮肤病患者;漏管仍有酿脓现象存在者;有严重的肺结核病、梅毒等，或极度虚弱者;有癌变者。

　　治疗原理：该法是将漏管全部切开，必要时可将漏管周围的瘢痕组织作适当修剪，使之引流通畅，创口逐渐愈合。手术成败的关键，在于正确地找到内口，并将内口切开或切除，否则刨口就不能愈合，即使暂时愈合，日久又会复发。

　　挂线疗法　本疗法具有操作简便、引流通畅、瘢痕小，对肛门功能无影响等优点。

　　适应证：适用于距离肛门4cm以内，有内外口的低位肛漏;亦作为复杂性肛漏切开疗法或切除疗法的辅助方法。

　　禁忌证：同切开法。

　　治疗原理：在于利用结扎线的机械作用，以其紧缚所产生的压力或收缩力，缓慢勒开管道，给断端以生长和周围组织产生炎症黏连的机会，从而防止了肛管直肠环突然断裂回缩而引起的肛门失禁。目前多以橡皮筋代替丝线，可缩短疗程，减轻术后疼痛。

　　肛漏手术注意事项

　　探针由外口探入时，不能用力，以免造成假道。

　　如瘘管在肛管直肠环下方通过，可以一次全部切开漏管。如漏管通过肛管直肠环的上方，必须加用挂线疗法，即先切开外括约肌皮下部浅部及其下方的瘘管，然后用橡皮筋由剩余的管道口通入，由内口引出，缚在肛管直肠环上，这样可避免由一次切断肛管直肠环，而造成失禁。如肛管直肠环已纤维化者，也可一次全部切开无须挂线。

　　漏管若在外括约肌深、浅两层之间通过者，该处肌肉未形成纤维化时，不能同时切断两处外括约肌，在切断外括约肌时，要与肌纤维成直角，不能斜角切断。

　　高位肛漏通过肛尾韧带，可以作纵行切开，不能横行切断肛尾韧带，以免造成肛门向前移位。

　　肛　裂

　　肛裂的定义与病因病机

　　肛裂的定义　肛管的皮肤全层纵行裂开并形成感染性溃疡者称肛裂。本病好发于青壮年，女性多于男性。肛裂的部位一般在肛门前后正中位，尤以后位多见，位于前正中线的肛裂多见于女性。临床上以肛门周期性疼痛、出血、便秘为主要特点。中医将本病称为“钩肠痔”、“裂痔”等。

　　肛裂的病因病机　《医宗金鉴》说：“肛门围绕，折纹破裂，便结者，火燥也。”故阴虚津乏，或热结肠燥，而致大便秘结，排便努责，而使肛门皮肤裂伤，然后染毒而逐渐形成慢性溃疡。

　　现代医学认为，肛裂的形成与解剖因素、局部损伤、慢性感染、内括约肌痉挛等因素有关。

　　肛裂的主要症状与分类

　　主要症状

　　疼痛　周期性疼痛是肛裂的主要症状，常因排便时，肛管扩张刺激溃疡面，引发撕裂样疼痛，或灼痛，或刀割样疼痛。

　　出血　大便时出血，量不多，鲜红色，有时染红便纸，或附着于粪便表面，有时滴血。

　　便秘　病人多数有习惯性便秘，又因恐惧大便时疼痛，不愿定时排便，故便秘加重，形成恶性循环。

　　肛裂的分类

　　早期肛裂　发病时间较短，仅在肛管皮肤见一个小的溃疡，创面浅而色鲜红，边缘整齐而有弹性。

　　陈旧性肛裂　裂口边缘变硬变厚，裂口周围组织发炎、充血、水肿及结缔组织增生，形成赘皮性外痔。在裂口上端齿线附近并发肛窦炎、肛乳头炎，形成单口内瘘及肛乳头肥大。溃疡基底因炎症刺激结缔组织增生，栉膜增厚变硬形成栉膜带，妨碍括约肌松弛，致使裂口边缘不整齐，缺乏弹性，形成较深大溃疡而不易愈合。裂口、栉膜带、赘皮性外痔、单口内瘘、肛窦炎、肛乳头炎和肛乳头肥大的六种病理改变，成为陈旧性肛裂的特征。

　　肛裂的辨证论治

　　内治

　　血热肠燥证

　　证候：大便两三日一行，质干硬，便时肛门疼痛、滴血或手纸染血，裂口色红，腹部胀满，溲黄。舌偏红，脉弦数。

　　治法：清热润肠通便。

　　方药：凉血地黄汤合脾约麻仁丸。

　　阴虚津亏证

　　证候：大便干结，数日一行，便时疼痛点滴下血，裂口深红。口干咽燥，五心烦热。舌红，苔少或无苔，脉细数。

　　治法：养阴清热润肠。

　　方药：润肠汤。

　　气滞血瘀证

　　证候：肛门刺痛明显，便时便后尤甚。肛门紧缩，裂口色紫暗，舌紫黯，脉弦或涩。

　　治法：理气活血，润肠通便。

　　方药：六磨汤加红花、桃仁、赤芍等。

　　肛裂手术治疗的不同方法及其适应证

　　扩肛法

　　适应证：适用于早期肛裂，无结缔组织外痔、肛乳头肥大等合并症者。

　　切开疗法

　　适应证：适用于陈旧性肛裂，伴有结缔组织外痔、乳头肥大等。

　　肛裂侧切术

　　适应证：适用于不伴有结缔组织外痔、皮下瘘等的陈旧性肛裂。

　　纵切横缝法

　　适应证：适用于陈旧性肛裂伴有肛管狭窄者。

　　脱　肛

　　脱肛的定义及病因病机

　　脱肛的定义　脱肛是直肠黏膜、肛管、直肠全层和部分乙状结肠向下移位，脱出肛门外的一种疾病。其特点是以直肠黏膜及直肠反复脱出肛门外伴肛门松弛。相当于西医的直肠脱垂。

　　脱肛的病因病机　小儿气血未旺，老年人气血衰退，中气不足，或妇女分娩用力耗气，气血亏损，以及慢性泻痢、习惯性便秘、长期咳嗽均易导致气虚下陷，固摄失司，以致肛管直肠向外脱出。

　　脱肛的症状

　　症状　脱肛又称为直肠脱垂。多见于幼儿、老年人、久病体弱者及身高瘦弱者。女性因骨盆下口较大及多次分娩等因素，发病率高于男性。

　　早期便后有黏膜肛门脱出，便后能自行还纳，以后渐渐不能自然回复，须手托或平卧方能复位。日久失治，致使直肠各层组织向下移位，直肠或部分乙状结肠脱出，甚至咳嗽、蹲下或行走时也可脱出。患者常有大便不尽和大便不畅，或下腹部坠痛，腰部、腹股沟及两侧下肢有酸胀和沉重感觉。因直肠黏膜反复脱出暴露在外，常发生充血、水肿、糜烂、出血，故肛门可流出黏液，刺激肛周皮肤，可引起瘙痒。

　　分类　直肠脱垂可分为三度：

　　一度脱垂　为直肠黏膜脱出，脱出物淡红色，长3～5cm，触之柔软，无弹性，不易出血，便后可自行回纳。

　　二度脱垂　为直肠全层脱出，脱出物长5～1Ocm，呈圆锥状，淡红色，表面为环状而有层次的黏膜皱襞，触之较厚，有弹性，肛门松弛，便后有时需用手回复。

　　三度脱垂　直肠及部分乙状结肠脱出，长达10cm以上，呈圆柱形，触之很厚，肛门松弛无力。

　　脱肛的内治法

　　脾虚气陷证　便时肛内肿物脱出，轻重不一，色淡红，伴有肛门坠胀，大便带血，神疲乏力，食欲不振，甚则头昏耳鸣，腰膝酸软。舌淡、苔薄白，脉细弱。

　　治法：补气升提，收敛固涩。

　　方药：补中益气汤加减。脱垂较重，不能自行还纳者，宜重用升麻、柴胡、党参、黄芪;腰酸耳鸣者，加山萸肉、覆盆子、诃子。

　　湿热下注证　肛内肿物脱出，色紫黯或深红，甚则表面溃破、糜烂，肛门坠痛，肛内指检有灼热感。舌红，苔黄腻，脉弦数。

　　治法：清热利湿。

　　方药：萆薢渗湿汤加减。出血多者，加地榆、槐花、侧柏炭。

　　脱肛的其他疗法

　　熏洗　以苦参汤加石榴皮、枯矾、五倍子，煎水熏洗，每天2次。

　　外敷　五倍子散或马勃散外敷。

　　注射法　将药液注入直肠黏膜下层或直肠周围，使分离的直肠黏膜与肌层黏连固定，或使直肠与周围组织黏连固定。

　　黏膜下注射法　此法分为黏膜下层点状注射法和柱状注射法两种。

　　适应证：一、二度直肠脱垂，以一度直肠脱垂效果最好。

　　禁忌证：直肠炎、腹泻、肛周炎及持续性腹压增加疾病。

　　药物：6%～8%明矾溶液。

　　直肠周围注射法

　　适应证：二、三度直肠脱垂。

　　禁忌证：肠炎、腹泻、肛门周围急性炎症。

　　药物：6%～8%明矾溶液。

　　术前准备：术前晚上和术前各灌肠1次。

　　锁肛痔

　　锁肛痔的主要症状

　　锁肛痔是发生在肛管直肠的恶性肿瘤，病至后期，肿瘤阻塞，肛门狭窄，排便困难，犹如锁住肛门一样，故称为锁肛痔。相当于西医的肛管直肠癌。本病的发病年龄多在40岁以上，偶见于青年人。

　　主要症状　初期表现为直肠黏膜或肛门皮肤一突起小硬结，无明显症状，病情进一步发展，可出现一系列改变。

　　便血　是直肠癌最常见的早期症状。大便带血，血为鲜红或暗红，量不多，常同时伴有黏液，呈持续性，此时常被误认为“痔疮”。病情进一步发展，可出现大便次数增多，有里急后重，排便不尽感，粪便中有血、脓、黏液，并有特殊的臭味。

　　排便习惯改变　也是直肠癌常见的早期症状。表现为排便次数增多，便意频繁，便不尽感等。有时为便秘，同时肛门内有不适或下坠感。

　　大便变形　病程后期因肠腔狭窄，粪便少，大便形状变细、变扁，并出现腹胀、腹痛、肠鸣音亢进等肠梗阻征象。

　　转移征象　首先是直接蔓延，后期穿过肠壁，侵入膀胱、阴道壁、前列腺等邻近组织，若侵及膀胱、尿道时有排尿不畅及尿痛、尿频。侵及骶前神经丛时，在直肠内或骶骨部可有剧烈持续性疼痛，并向下腹部、腰部或下肢放射。另外，可经淋巴向上轻移至沿直肠上静脉走行的淋巴结。约10%～15%的患者在确诊时癌症已经过门静脉血行转移至肝脏，出现肝肿大、腹水和黄疸等。

　　晚期患者可出现食欲不振，全身衰弱无力，贫血，极度消瘦等恶病质表现。

　　锁肛痔的治疗原则

　　本病一经诊断，应及早采取根治性手术治疗，根据情况术前、术后应用中医药疗法、放疗或化疗可以提高疗效。