2018年临床助理医师考试题库之病理学：第七单元 _第4页

　　答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 A.急性普通型肝炎：细胞肿胀，甚至气球样变;肝细胞凋亡;肝细胞坏死;汇管区炎细胞浸润。

　　B.急性重型肝炎：多个小叶的坏死或大块坏死。

　　C.亚急性重型肝炎：明显的桥接坏死及片状融合性坏死。

　　D.轻度慢性肝炎：炎症限于汇管区。

　　E.重度慢性肝炎：严重时以明显的界面性肝炎为主，甚或以明显的桥接坏死。

　　2、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 原发性肝癌(primary carcinoma of liver)是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤，简称肝癌。

　　3、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 在我国，左半结肠发病率高于右半结肠，而且大部分位于距离肛门25cm以内的范围内。直肠是大肠癌最易发的部位，占全部大肠癌的50%-60%，其中约3/4是距离肛缘10cm以内的低位直肠癌;其次为乙状结肠，与直肠癌相加约占总数的70%;以后依次为盲肠、升结肠、降结肠和横结肠。

　　4、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 在早期胃癌中，隆起型最少见，约5.4%左右，凹陷型最常见，约占48.2%-65.5%，而表浅型居于二者之间。所以正确答案是E

　　5、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 进展期胃癌肉眼分为3型，即息肉型或蕈伞型，溃疡型，浸润型，其中以溃疡型最为常见.镜下多为腺癌，其次为腺棘皮癌，鳞状细胞癌.根据此点，结合本题，则选B。

　　6、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 中晚期食管癌(食道癌)的病理形态分型 可分为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型和未定型。

　　7、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 管状腺癌最接近于它的起源组织。其他四种和起源组织在组织和细胞型态上已经看不到有多大联系了。

　　主要了解一下印戒细胞癌的特点：不形成腺管状结构，癌细胞胞浆内出现大量粘液，将核推向一边，看起来像戒指，称之为印戒状细胞。间质有大量粘液，形成粘液湖，其中漂浮少量印戒状癌细胞。与黏液腺癌腺癌相比，恶性程度高。

　　硬癌属于进展型胃癌的一种病理类型,硬癌(scirrhous carcinoma)癌细胞较小，圆形或短梭形，呈条索状排列，多无腺管样结构，间质为大量纤维组织。本型恶性度较高。

　　8、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 内科教材和诊断学教材均无详细解释,只说了"可能与雌激素的灭活有关"

　　9、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 肝硬化出血倾向的主要原因是肝合成凝血因子和纤维蛋白减少;脾功能亢进引起血小板减少也是造成出血的原因之一。门静脉和腔静脉之间的吻合支开放，形成侧支循环。胃底食管静脉曲张可破裂引起呕血，腹壁浅静脉曲张出现海蛇头，痔静脉曲张出现便血。

　　这道题选B

　　肝硬化血小板减少主要是脾大的原因引起的,不是骨髓造血障碍

　　10、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 　　胃癌主要发生自胃腺颈部和胃小凹底部的干细胞。原因就是在胃腺颈部和胃小凹底部的干细胞在多种因素的作用下最易发生癌变。

　　要完全解释这个问题需要弄清楚下面两个问题?

　　1、在诸多因素作用下，相对于其它细胞如，壁细胞，主细胞，为什么干细胞最容易发生变异?干细胞在其解剖结构及生理功能上有哪些特点使得在面对同样因素作用下，首先发生了变异?

　　2、诸多因素是怎样使干细胞变异的?

　　这涉及到胃癌发生的分子机制和各种致病因素的作用机制内容。临床专业教学对此还保留在一个较浅的认识层次上，只是要求记住胃癌主要发生自胃腺颈部和胃小凹底部的干细胞。

　　胃癌的发生是一个多步骤的过程。多种基因改变的累积最终导致胃癌的形成。

　　胃癌很少从正常的胃粘膜上皮发生，而大多发生于原有病理变化的基础上，即癌前变化。包括萎缩性胃炎;慢性胃溃疡;残胃;胃息肉，胃粘膜巨大皱襞症。

　　导致上述变化的主要几个病因是幽门螺杆菌感染;环境因素;遗传因素。在这个几个因素的协同作用下，部分个体发生胃粘膜萎缩和肠化。在这些因素长期作用下，导致某些癌基因激活、抑癌基因失活和DNA错配修复基因突变。这些分子改变事件的逐渐累积，使细胞异型性不断增加，最终发生胃癌。

　　11、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 早期胃癌：癌组织限于粘膜层和粘膜下层,无论有否淋巴结转移,称为早期胃癌。其分型简化为三型:隆起型、平坦型、凹陷型

　　12、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 在胃癌的四种转移中，淋巴结转移是最常见的转移形式。

　　13、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 慢性萎缩性胃炎常伴有广泛肠化生,有些合并异型增生,与胃癌关系密切。

　　14、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 结肠癌血行转移，经门静脉到肝，也可转移到肺、脑、骨。临床观察发现，手术时已有10%-20%的病例发生肝转移。

　　15、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 食道癌是指好发生于食道颈、胸、腹段的恶性肿瘤。好发部位依次是中段>下>上段。

　　16、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 本题目选A

　　1976年全国食管工作会议制定的临床病理分期标准见下表

　　食管癌(食道癌)临床病理分期

　　分期 病变长度 病变范围 转移情况

　　早期0 不规则 限于黏膜(原位癌) (—)

　　Ⅰ <3cm 侵及黏膜下层(早期浸润) (—)

　　中期Ⅱ 3—5cm 侵犯部分肌层 (—)

　　Ⅲ >5cm 侵透肌层或外侵 局部淋巴结(+)

　　晚期Ⅳ >5cm 明显外侵 局部淋巴结或器官转移(+)

　　17、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 　　急性普通型肝炎：细胞肿胀，甚至气球样变;肝细胞凋亡;肝细胞坏死;汇管区炎细胞浸润。

　　急性重型肝炎：多个小叶的坏死或大块坏死。原创

　　亚急性重型肝炎：明显的桥接坏死及片状融合性坏死。

　　轻度慢性肝炎：炎症限于汇管区。

　　重度慢性肝炎：严重时以明显的界面性肝炎为主，甚或以明显的桥接坏死。

　　亚急性重型肝炎的病理特点是大片的肝细胞坏死同时出现肝细胞结节状再生。由于坏死区网状纤维支架塌陷和胶原纤维化，致使再生的肝细胞失去原有依托呈不规则结节状。小叶内外有大量炎细胞浸润。结节间小胆管增生，常见胆汁淤积形成胆栓。肉眼观，肝脏不同程度缩小，被膜皱缩，呈黄绿色，故又称亚急性黄色肝萎缩，病程长者可出现坏死后肝硬化之改变。

　　坏死后性肝硬化，相当于大结节型肝硬化和大小结节混合型肝硬化，是在肝实质发生大片坏死的基础上形成的。

　　18、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 引起肝硬化腹水的原因，下述哪项是错误的：

　　A.肝窦内压升高

　　B.血浆蛋白降低

　　C.醛固酮、抗利尿激素增多

　　D.肝动脉与肝静脉异常吻合 (错误! 此病变中无肝动脉与肝静脉异常吻合)

　　E.小叶下静脉受压

　　肝硬化腹水的形成机理

　　(1)血浆白蛋白降低：血浆白蛋白由肝细胞合成，肝硬化时肝细胞功能障碍，使白蛋白的合成显著减少，从而使血浆胶体渗透压降低。在门脉高压因素的参与下，部分血浆从门脉血管内渗至腹腔内而形成腹水。一般认为血浆白蛋白<30g/L为一临界数值，白蛋白<30g/L时常发生腹水。另有人提出下列公式：胶体渗透压(Pa)=546.2×血浆白蛋(g/L)+114.正常值为3795.2Pa，如低于2356.6Pa，则常有腹水形成。

　　(2)门脉压力增高：现已明确，肝硬化时肝内纤维组织增生，引起肝内血管阻塞，导致门脉压力增高，再加上血浆胶体渗透压降低这一因素，使门脉系统内的流体更易渗入腹腔内。(.致使肝窦内压升高和小叶下静脉受压)

　　(3)淋巴漏出增加：肝硬化时的再生结节可引起窦后性肝静脉阻塞，导致肝淋巴排泄障碍而压力增高，致使淋巴漏出增加，某些淋巴液无疑会进入腹腔而引起腹水。于手术中可见淋巴液从肝门淋巴丛以及肝包膜下淋巴管漏出，并发现胸导管明显增粗，有时可相当于锁骨下静脉口径。另外，有人发现淋巴管的外引流可使肝脏缩小、腹水减少、脾内压力降低及曲张静脉出血停止。因此，有人指出腹水的形成与淋巴液产生过度与引流不足有关。

　　(4)醛固酮等增多：醛固酮(可能还有抗利尿激素)在正常情况下系在肝内灭活，肝功能不全可引起对醛固酮及抗利尿激素的灭活不足，造成继发性醛固酮及抗利尿激素增多。这两种激素均能引起远端肾小管重吸收水、钠增加，从而引起水、钠进一步的潴留，形成腹水。

　　(5)肾脏的作用：腹水一旦形成，由于有效循环血容量的减少，使肾灌注量减少，从而使肾血流量减少，肾小球滤过率降低。后者又可引起抗利尿激素增加，这些因素均能增加水、钠在远端肾小管的重吸收而加重腹水的程度。

　　(6)第3因子活力降低：近年来发现有效循环血容量减少的另一作用是引起第3因子的活力降低。第3因子是一种假设的排钠性体液因子，这一因子可根据血容量的改变，控制近端肾小管对钠的重吸收。在肝功能不全而有腹水形成以致有效血容量减少时，这一因子的活力即减低，从而使钠的重吸收增加。

　　上述六种因素前3种因素在腹水形成的早期起主导作用，故可称为腹水形成的促发因素;而后3种因素则在腹水形成后，对腹水的持续存在起重要作用，故可称为维持因素。维持因素的共同作用机制都是水钠的潴留，只是作用的部位有所不同。由于这两大类因素的共同作用，致使腹水形成并持续存在。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 　　肿大的肝脏弥漫分布无数小结节(肉眼呈多发结节状，提示为结节型)，直径0.1-0.5cm，散在分布较大结节，最大直径6cm。镜检：假小叶形成(提示肝硬化存在)，大型结节无包膜，呈多角形(提示异形性)，胞浆丰富，核大深染(提示核质比例明显增大，为癌细胞的一个镜下表现)的细胞组成，呈小梁状或巢状排列，其间有血窦(高分化时，血窦样腔隙丰富;低分化时，仅见裂隙样血管;题中为“有血窦”，提示分化程度不高)。

　　原发性肝癌在下病理诊断时，一般包括肝细胞肝癌、胆管细胞癌和混合型肝癌三种。(肝细胞肝癌镜下细胞常有脂肪变性)

　　2、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 肝硬化的主要并发症有：上消化道出血、肝性脑病、感染、功能性衰竭、原发性肝癌、电解质和碱平衡紊乱。并发原发性肝癌大多在大结节或者小结节混合性肝硬化的基础上发生。根据题干给出的症状，患者不仅出现肝癌的临床表现，还有肝硬化的临床表现，本患者引起肝癌的病因是肝硬化，所以D给出的诊断更为准确。

　　引起肝癌的病因：病毒性肝炎、黄曲霉素、饮用污染的水、营养性肝硬化等。临床上很多原发性的肝癌表现仅为孤立的占位性病变。

　　3、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 浅表扩散性胃癌：表浅型分为隆起、表浅、凹陷型。

　　弥漫浸润型胃癌：胃壁增厚变硬，胃腔缩小，粘膜皱壁大部消失

　　溃疡型胃癌：溃疡呈皿状，有的边缘隆起如火山口状

　　隆起型胃癌：肿瘤从胃粘膜表面隆起，有时呈息肉状

 

　　4、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 浅表扩散性胃癌：表浅型分为隆起、表浅、凹陷型。

　　弥漫浸润型胃癌：胃壁增厚变硬，胃腔缩小，粘膜皱壁大部消失

　　溃疡型胃癌：溃疡呈皿状，有的边缘隆起如火山口状

　　隆起型胃癌：肿瘤从胃粘膜表面隆起，有时呈息肉状

　　5、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 题中述“部分癌细胞核偏在于一侧”，即为印戒细胞。

　　胃黏液腺癌是胃腺癌的一种，是肠腺化生的胃腺恶变形成的，病理切片光镜下可见大量充满透明黏液的腺癌细胞。分为两个亚型，一种黏液弥漫分布在间质中，另一种黏液充满于癌细胞内，将细胞核推到一边形似印戒，故又名印戒细胞癌。胃黏液腺癌的预后较差，容易转移和扩散，特别是种植转移到腹腔器官。

　　6、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 “腹胀，下肢浮肿，面部有蜘蛛痣，腹水(+)，肝未触及，脾肋缘下lcm。”这些均为门脉性肝硬化的特点。故最佳答案是D。

　　门脉高压症出现早且重，晚期出现肝功能障碍。

　　(1)慢性淤血性脾大 脾大后引起脾功能障碍

　　(2)腹水

　　(3)侧支循环形成 胃底于食管下段静脉丛曲张，甚至破裂发生致命性大出血，肝硬化患者常见死亡原因;直肠静脉丛曲张，形成痔核，破裂便血;脐周浅静脉高度扩张，海蛇头等

　　(4)胃肠淤血、水肿

　　7、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 消化性溃疡病：部位好发于胃窦部与十二指肠球部。溃疡直径多小于2.5cm(胃)或1cm(十二指肠)。溃疡呈圆形，周围粘膜邹壁呈放射状，一般较深，边缘整齐，状如刀切，底面较干净。

　　8、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 题中所述较符全肝硬化的病理表现。肝癌时，典型的癌细胞可见明显的异型性，题中未述。

　　光镜下高分化肝细胞肝癌癌细胞呈多角形，胞浆丰富，颗粒状，嗜伊红，有时可见胆汁小滴。胞核较大，核膜厚，染色质多集中于核膜周围， 核仁大而明显。分化差的肝细胞癌癌细胞明显异形，胞浆较少，嗜苏木素。胞核明显增大、深染、核浆比例增高。有时核膜反褶，胞浆内含、伊红染色的核内包涵体。可见核分裂相和瘤巨细胞。

　　电镜下，分化较好的肝细胞肝癌的癌细胞结构与肝细胞相似，胞质中有较多线粒体，粗面内质网和核糖体颗粒增多，尚可见糖原颗粒和毛细血管。细胞核体积增大，核质比例增大，核膜丧失滑性，皱褶增多至陷窝形成，核质不均匀，核仁增大不规则。分化较差者膜上绒毛和毛细胆管减少或消失，线粒体数减少，可出现平行的长嵴，内质网也少，糖原颗粒消失，核明显不规则，反映细胞未分化状态。

　　9、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 题中有桥接坏死，小叶结构被破坏，提示重度慢性肝炎。

　　急性普通型肝炎：细胞肿胀，甚至气球样变;肝细胞凋亡;肝细胞坏死;汇管区炎细胞浸润。

　　急性重型肝炎：多个小叶的坏死或大块坏死。原创

　　亚急性重型肝炎：明显的桥接坏死及片状融合性坏死。

　　轻度慢性肝炎：炎症限于汇管区。

　　重度慢性肝炎：严重时以明显的界面性肝炎为主，甚或以明显的桥接坏死。

　　10、

　　【正确答案】 D

　　三、B

　　1、

　　<1>、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 穿孔了才会粘连啊，幽门梗阻只会恶心、呕吐。

　　故该题选D。

　　<2>、

　　【正确答案】 E

　　<3>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 胃溃疡并发症：

　　出血 是最常见的并发症，发生率约为35%。若溃疡底部毛细血管破裂，则溃疡面有少量出血，患者大便隐血试验阳性;若溃疡底较大的血管破裂，可引起患者上消化道大出血(呕血)，并可伴黑便，严重时发生失血性休克。

　　2、

　　<1>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 急性重型肝炎：又称暴发性肝炎。以急性黄疸型肝炎起病，但病情发展迅猛，2周内出现极度乏力，严重消化道症状，出现神经、精神症状，表现为嗜睡、性格改变、烦躁不安昏迷等，体检可见扑翼样震颤及病理反射，肝性脑病在Ⅱ度以上。黄疸急剧加深，胆酶分离，肝浊音界进行性缩小，有出血倾向，PTA<40%，血氨升高，出现中毒性鼓肠，肝臭，急性肾功能衰竭。即使黄疸很轻，甚至尚未出现黄疸，但有上述表现者，应考虑本病。病理显示肝细胞大片坏死。本型病死率高

　　<2>、

　　【正确答案】 B

　　<3>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 　急性普通型肝炎：细胞肿胀，甚至气球样变;肝细胞凋亡;肝细胞坏死;汇管区炎细胞浸润。

　　急性重型肝炎：多个小叶的坏死或大块坏死。

　　亚急性重型肝炎：明显的桥接坏死及片状融合性坏死。

　　轻度慢性肝炎：炎症限于汇管区。

　　重度慢性肝炎：严重时以明显的界面性肝炎为主，甚或以明显的桥接坏死。

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