2018年临床助理医师呼吸系统练习题：第二单元 _第4页

　　答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 肺心病右心功能不全一般经吸氧、控制感染、改善呼吸功能、纠正低氧和解除二氧化碳潴留后心衰症状可减轻或消失。不需要常规使用利尿剂和强心剂等。只有在病情较重或上述治疗无效时才酌情用利尿剂、强心剂、血管扩张剂。(从这个角度看选顽固性心衰是正确的)

　　血管扩张剂治疗肺心病右心衰有一定的效果，但也有要注意的地方：

　　1、降低肺动脉压的同时，也降低体循环压，导致冠脉血流减少。

　　2、肺血管扩张后常可影响肺内通气/血流的比例，加重低氧血症。

　　2、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 这道题选B。

　　肺心病的发病基础是缺氧，缺氧容易引起心脏对洋地黄的敏感性，容易引起中毒。

　　3、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 慢性肺心病急性加重期会引起肺性脑病，二氧化碳潴留，而镇静剂会抑制呼吸，加重这种情况

　　4、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 在下列情况仍应考虑使用洋地黄：①感染已控制，呼吸功能已改善，经利尿剂治疗右心功能仍未能改善者;②合并室上性快速心律失常，如室上性心动过速、心房颤动(心室率：>100次/分)者;③以右心功能衰竭为主要表现而无明显急性感染的病人;④合并急性左心功能衰竭者。

　　如果呼吸功能不全常规应用易导致洋地黄中毒。

　　5、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 慢性肺原性心脏病(简称肺心病)是老年阻塞性肺病(慢性支气管炎阻塞性肺气肿慢性纤维空洞性肺结核肺纤维化弥漫性肺间质炎)的一种不良后果。慢性肺源性心脏急性加重期，由于感染、长期慢性呼吸衰竭急性加重及酸碱失衡，常可致心、肝、脑等多脏器损伤;极度的呼吸困难可致呼吸肌损伤或发生呼吸肌疲劳。故关键性的治疗是去除病因。

　　6、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 肺心病的治疗原则是积极控制感染，处理并发症，感染控制后肺心病症状减轻，也就改善心衰。所以选抗感染治疗。

　　7、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 慢性肺心病呼吸性酸中毒主要是由于通气功能减退，引起的二氧化碳潴留，所以，最有效的措施是改善通气功能。

　　8、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 超声心电图检查

　　(1)主要条件 右心室流出道内径≥30mm。右心室内径≥20mm(所以选项C描述正确)。右心室前壁的厚度≥5.0mm，或者前壁搏动幅度增强者。左/右心室内径比值小于2。右肺动脉内径≥18mm，或肺动脉干≥20mm。右心室流出道/左心房内径比值〉1.4。肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象者(a波低平或〈2mm，有收缩中期关闭征等)。

　　(2)参考条件 室间隔厚度≥12mm，搏幅〈5mm或呈矛盾运动征象者。右心房增大≥25mm(剑突下区)。三尖瓣前叶曲线DE、EF速度增快，E峰呈尖高型，或有AC间期延长者。二尖瓣前叶曲线幅度低，CE〈18mm，CD段上升缓慢，延长;呈水平位元或有EF下降速度减慢，〈90mm/秒。凡有胸肺慢性疾病的患者，具有上述二项条件者(其中必具一项主要条件)均可诊断肺心病。

　　9、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 肺心病并发心率失常多表现为房性期前收缩及阵发性室上性心动过速,其中以紊乱性房性心动过速最具特征性.

　　10、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 X线检查 除肺、胸基础疾病和急性肺部感染的征象外，尚有肺动脉高压征，如右下肺动脉干扩张(横径≥15mm)，肺动脉段明显突出(其高度≥3mm)，以及右心室增大征。

　　11、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 D错在提示的是右心肥厚，而不是左心肥厚

　　12、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 剑突下心尖搏动提示右心室肥大，因此本题选择D，这一知识点需记得!另外，心界缩小提示肺气肿，心音低钝提示心包积液，双肺湿罗音提示肺部感染。这些知识点请硬记!

　　13、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 本题答案为C。

　　因为肺心病时候是先有肺动脉高压,右心血液流向是右心房到右心室再到肺动脉,因此肺动脉压力增高,先使得右心室射血负荷加大,因此右心室先肥大

　　14、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 肺动脉高压是多种基础肺胸疾患导致慢性肺心病的共同发病环节，早期，肺血管的变化主要是功能性改变，如果能及时去除病因，有可能逆转病变或阻断病变的进一步发展。晚期，器质性改变明显，病变处于不可逆阶断，治疗困难。

　　肺血管的重建是一个可逆的过程，属于功能性的，如果变为不可逆的则为解剖性的。所以，本题选B

　　15、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 缺02肺小动脉收缩、痉挛是导致慢性肺心病形成肺动脉高压的主要因素，书上原话，需要记忆

　　16、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 这道题选D

　　慢性肺心病心衰以治疗原发病为主，在呼吸功能未改善前，洋地黄类药物疗效差，使用时剂量宜小，否则极易发生毒性反应，出现心律失常。最好采用作用快、排泄快的制剂如毛花丙甙(西地兰)或毒毛旋花子甙K。?由于患者存在缺氧，会造成心率快，不能将心率做为洋地黄疗效的观察指标

　　17、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 本病由慢性广泛性肺-胸疾病发展而来，呼吸和循环系统的症状常混杂出现，不判定心脏病是否已出现，故早期诊断比较困难。一般认为凡有慢性广泛性肺、胸疾病患者，一旦发现有肺动脉高压、右心室增大而同时排除了引起右心增大的其他心脏病可能时，即可诊断为本病。

　　18、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 肺心病患者的发病基础就是缺氧，缺氧可以使得心肌缺氧，诱发室颤动，引起死亡，因此这道题的正确答案选B

　　19、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 慢性肺心病时因二氧化碳潴留和缺氧，及机体发挥代偿能力不能维持时，可产生各种不同类型的酸碱失衡。最常见的类型是：呼酸;代碱;代酸;呼碱;呼碱并代碱;三重酸碱失衡。

　　20、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 鲁米那对严重肺功能不全(如肺气肿)、支气管哮喘及颅脑损伤呼吸中枢受抑制者慎用或禁用

　　21、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 血管扩张剂作为减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收缩力，对部分顽固性心力衰竭有一定效果。

　　22、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 考虑原则上不应该使用广谱的，这样会导致明显的耐药，在无培养结果前，还是根据感染环境及痰涂片革兰染色选用抗生素为妥当。

　　23、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 肺心病肺动脉高压主要是由于缺氧引起的肺动脉痉挛，因此氧疗是首选治疗

　　24、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 本题选B,

　　B是功能性改变,可以缓解.缺氧改善后，因缺氧引起的缺氧性肺血管收缩会得到改善。

　　而ACDE都是器质性病变，故不如B的效果明显。

　　25、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 本题选A。

　　并不是所用肺心病患者都有肺动脉高压，因此是错的

　　在慢性肺心病肺血管阻力增加、肺动脉高压的原因中，功能性因素较解剖学的因素更为重要。在急性加重期经过治疗，缺氧和高碳酸血症得到纠正后，肺动脉压可明显降低，部分病人甚至可恢复到正常范围。

　　选项A说的太绝对，故错误。

　　26、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 D只能算是间接关系。

　　新版教材中对肺动脉高压的形成的因素涉及下述几个方面

　　1、肺血管功能性改变：体液因素;神经因素;缺氧对肺血管的直接作用。

　　2、肺血管器质性改变：具体机制尚不清楚。

　　3、血液粘稠度增加和血容量增多。

　　27、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 在肺动脉高压的形成因素中，功能性因素最为重要。缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒使肺血管收缩、痉挛。

　　28、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 缺02肺小动脉收缩、痉挛是导致慢性肺心病形成肺动脉高压的主要因素，

　　29、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 慢性支气管炎是导致阻塞性肺气肿和慢性肺心病的原因中占第一位的。

　　30、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 结合病史和心电图表现考虑肺源性心脏病。

　　肺源性心脏病在心电图的主要表现有右心室肥大的改变，如电轴右偏，额面平均电轴≥+90°，重度顺钟向转位，Rv1+Sv5≥1.05mV及肺型P波。也可见右束支传导阻滞及低电压图形，可作为诊断肺心病的参考条件。在V1、V2、甚至延至V3，可出现酷似阵旧性心肌梗塞图形的QS波，应注意鉴别。

　　31、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 A.不正确。B.描述不恰当，应是心衰症状严重，则可迅速利尿。

　　对于慢性肺心病出现右心衰竭的患者，一般经过氧疗、控制呼吸道感染、改善呼吸功能、纠正低氧和解除二氧化碳潴留后，心力衰竭症状可减轻或消失，患者尿量增多，水肿消退，肿大的肝缩小、压痛消失，不需常规使用利尿剂和强心剂。病情较重或上述治疗无效者可酌情选用利尿剂和强心剂。重度而急需行利尿的患者可用呋塞米20mg，肌注或口服，使用过程中注意补充钾盐和其他电解质。

　　在肺心肺患者中，利尿剂的使用过猛对慢性肺心病患者了有其不利的一面。

　　1、大量利尿剂后可以使痰液变粘稠，不易咳出

　　2、可导致低钾、低钠、低氯等电解质紊乱

　　3、可使血液粘滞性进一步升高。

　　因此在使用利尿剂时，原则是小剂量、联合使用排钾和保钾利尿剂，疗程宜短，间歇用药。

　　32、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 慢性呼吸衰竭呼吸中枢的兴奋性， 主要靠缺氧刺激颈动脉窦及主动脉化学感受器来维持。 这些患者一旦接受高浓度氧治疗即可因解除了缺氧对呼吸中枢的兴奋，使呼吸中枢抑制，引起呼吸暂停。

　　33、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 肺心功能不全的慢性肺心病患者并不常规使用强心剂。

　　控制心衰治疗时 ，慢性肺心病心力衰竭的治疗与其他心脏病心力衰竭的治疗有其不同之处，因为慢性肺心病患者一般积极控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭能得到改善，患者尿量增多，水肿消退，不需要加用利尿剂，但对治疗无效的重症患者，可适当援用利尿剂，正性肌力药物或扩血管药物。

　　所以C.项是错误的。

　　34、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 肺心病的诊断，超声心动图检查：右心室流出道内径大于等于30mm，右心室内径大于等于20mm，左右心室内径比值小于2，右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大等指标。

　　所以此题不支持的是D

　　35、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 静脉压升高是充血性心力衰竭临床上最容易测定的指标，见于右心衰竭，但部分原因是交感神经兴奋使静脉张力增高所致，血液因而较多地分布于中央血循环，增加了回心血流量。

　　36、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 慢性肺源性心脏病X线检查除肺胸基础疾病及急性肺部感染的特征外，尚有肺动脉高压征，其X线标准如下：

　　1、右下肺动脉干扩张，横径≥15mm或右下肺动脉横径与气管横径比值≥1.07，或经动态观察右下肺动脉干增宽2mm以上。

　　2、肺动脉段中度突出或其高度≥3mm。

　　3、中心肺动脉扩张和外周分支纤细，两者形成鲜明对比。

　　4、圆锥部显著突出(右前斜位45度)或其高度≥7mm。

　　5、右心室增大。

　　具有上述5项中的一项可以诊断肺动脉高压征。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 患者原发病是肺心病合并呼吸衰竭，其他症状都是因为原发病引起的，而这个原发病关键是缺氧，因此纠正缺氧是最主要的措施

　　肺心病合并呼吸衰竭首要处理为积极控制感染和改善呼吸功能，肺心病心力衰竭的治疗与其他心脏病心力衰竭的治疗有不同之处，因为肺心病患者一般在积极控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善。但对治疗后无效或较重患者可适当选用利尿、正性肌力药或血管扩张药。

　　所以选E。

　　2、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 强心苷对肺源性心脏病、心肌炎或风湿活动期的CHF，因心肌缺氧和能量产生障碍而疗效差，且相对容易发生洋地黄中毒。故宜给小剂量。

　　伴有房颤或心室率快的CHF是强心苷的最佳适应证，能产生良好症治疗。

　　强心苷对高血压、瓣膜病、先天性心脏病所致的低排出量的CHF疗效良好。

　　强心苷对贫血、甲状腺功能亢进及维生素B1缺乏所致能量产生障碍的CHF疗效差。对肺源性心脏病、心肌炎或风湿活动期的CHF，因心肌缺氧和能量产生障碍而疗效差。对心肌外机械因素影响所致的CHF，如严重二尖瓣狭窄及缩窄性心包炎者无效。

　　3、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 这道题选C,头痛、恶心、烦躁是肺心病引起的缺氧，二氧化碳潴留引起的肺性脑病

　　题干显示患者有肺心病，而肺心病最常见的是COPD，缺氧引起肺小动脉痉挛引起的，但是无高血压，也就表示患者血压是正常的，但是患者突然出血压高，需要考虑急性缺氧引起血管收缩，血压增高，结合患者的发病基础和现在的症状，考虑缺氧，因此选C

　　4、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 本题选C。

　　男性，59岁，咳嗽，咳痰6年，心悸气短2年(提示慢支，可能已有心功能不全)。口唇发绀，颈静脉充盈(提示体循环淤血，右心功能不全)，桶胸(提示阻塞性肺气肿)，双下肢轻肿，三尖瓣区收缩期杂音(提示肺动脉高压)，腹水征阴性(提示还没有发展到心源性肝硬化)。血气：PaCO2 56mmHg，PaO2 49mmHg，pH7.36(诊断为Ⅱ型呼衰)。

　　5、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 根据题干提示，该患者有明显的慢性支气管炎，慢性阻塞性肺气肿病史，目前出现心脏病变，诊断慢性肺源性心脏病。

　　6、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 患者肺源性心脏病，目前为右心衰竭， 肺心病心力衰竭的治疗与其他心脏病心力衰竭的治疗有不同之处，因为肺心病患者一般在积极控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善。

　　7、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 这道题的答案是E

　　肝颈静脉回流征阳性是右心衰的主要体征，而A在上腔静脉阻塞综合症中也可以出现，B在肝性，肾性等水肿中可以出现，C不支持右心衰，D在肝炎，等疾病中可以出现

　　8、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 这道题目问的是心电图诊断。

　　P波高尖是右房肥大的典型心电图表现。

　　A选项是正确的。

　　9、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 考虑患者为肺心病，肺部感染导致右心衰加重。肺心病患者一般在积极控制感染、改善呼吸功能后心衰便能得到改善。

　　10、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 这道题选A

　　抓住关键点，患者主要是因为神志不清来就诊的，这是他来看病的主要矛盾，患者既往有COPD病史，因此昏迷首先考虑肺性脑病可能，而球结膜水肿也支持二氧化碳潴留，因此查血气分析明确二氧化碳水平。

　　11、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 缺氧和二氧化碳潴留都可使机体的呼吸系统产生代偿性的兴奋作用，但对于慢性呼吸衰竭患者，由于较长时间的高PaCO2，使呼吸中枢适应了高PaCO2的内环境，因而不再兴奋(此时机体缺氧的状态成了维持呼吸系统兴奋的有效刺激)，若高浓度吸氧会解除低氧血症对呼吸的刺激，使通气量减少。因此在临床上对于Ⅱ型呼吸衰竭的病人的氧疗，主张吸入氧浓度<33%。

　　12、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 肺心病在病情严重时，因呼吸衰竭而致二氧化碳潴留，出现精神症状，可诊断为肺性脑病。

　　13、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 这道题选C,头痛、恶心、烦躁是肺心病引起的缺氧，二氧化碳潴留引起的肺性脑病

　　题干显示患者有肺心病，而肺心病最常见的是COPD，缺氧引起肺小动脉痉挛引起的，但是无高血压，也就表示患者血压是正常的，但是患者突然出血压高，需要考虑急性缺氧引起血管收缩，血压增高，结合患者的发病基础和现在的症状，考虑缺氧，因此选C

　　14、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 PACO2 24mmHg减少，提示通气过度，可为呼碱。予减少潮气量增加CO2的潴留来对抗PACO2 的减少。

　　15、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 考虑该患者是肺性脑病

　　肺性脑病患者可有躁动不安、抽搐等症状，镇静剂能抑制呼吸中枢故一般禁用，必要时可选用对中枢神经影响较小、作用快的药物如10%水合氯醛10～15ml，保留灌肠。

　　16、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 肺心病患者呼吸中枢化学感受器对CO2反应性差，呼吸的维持主要靠低O2血症对颈动脉窦、主动脉体等外周化学感受器的驱动作用。若吸入高浓度氧，PaO2迅速上升，使外周化学感受器失去低O2血症的刺激，患者的呼吸变慢而浅，PaCO2随之上升，严重时可陷入CO2麻醉状态，所以不能用高浓度吸氧。这个患者就是由于高浓度吸氧后，通气收到抑制而出现了二氧化碳麻醉。所以本题选E.。

　　17、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 患者出现双瞳孔不等大和昏迷，考虑并发了颅内压增高和脑疝，需要紧急降颅压治疗，所以首先应给予快速脱水药物甘露醇。

　　18、

　　【正确答案】 E

　　三、A3/A4

　　1、

　　<1>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 因为患者为肺心病，发作时呼吸困难伴昏迷，存在缺氧和CO2潴留，气管切开后，CO2逸出较快，易导致呼吸性碱中毒。

　　<2>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 呼吸性酸中毒：因H2CO3增多使PH值下降。(注：通过题中提到的PaCO2的值来判断)

　　呼吸性碱中毒：因H2CO3下降使PH值升高。(注：通过题中提到的PaCO2的值来判断)

　　PaCO2是指二氧化碳分压，正常值是：动脉血35-46mmHg;静脉血37-50mmHg。

　　PaCO2>50mmHg提示存在呼吸性酸中毒或代谢性碱中毒代偿期。PaCO2<35mmHg提示有呼吸性碱中毒。

　　2、

　　<1>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 该题患者多年肺部疾病，引起了心衰，故该患者最可能的诊断是肺心病。

　　<2>、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 这道题选D

　　此题的诊断为慢性肺源性心脏病，体征为不同程度的发绀，肺气肿体征，心音遥远，肺动脉高压引起肺动脉瓣区第二心音亢进。

　　三尖瓣区可出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动。

　　<3>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 肺心病出现昏睡最可能的原因是肺性脑病，核心是缺氧、代谢性酸中毒。

　　3、

　　<1>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 患者为肺心病患者，该病以COPD引起的多见，患者2天前受凉后发热，咳嗽，咳痰加重，咯黄痰，最可能是提示：肺部感染引起。

　　<2>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 这类题目在分析时，主要注意患者的原发性疾病，如果原发性疾病与呼吸系统有关，即可判断为呼吸性的酸碱平衡紊乱，否则为代谢性紊乱。呼吸性紊乱里，如果为二氧化碳潴留则为酸中毒，否则过度通气为碱中毒;代谢性紊乱里，患者丢失的主要是碱，如肠液，则为酸中毒，如果丢失的是酸，比如胃液，则为碱中毒。题目中根本就没有提及代谢性方面的因素，所以只能选B

　　4、

　　<1>、

　　【正确答案】 E

　　<2>、

　　【正确答案】 E

　　<3>、

　　【正确答案】 D

　　<4>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 从症状及体征可以看出是典型COPD、慢性肺心病患者，辅助检查有X线，在COPD患者如突然发现呼吸困难加重，一侧肺呼吸音减低应首先考虑并发气胸，做胸部X线以明确。治疗重在控制感染，若出现意识改变考虑肺性脑病。

　　5、

　　<1>、

　　【正确答案】 B

　　<2>、

　　【正确答案】 E

　　<3>、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 肺心病心功能代偿期不会有奔马律，会有剑突下心脏收缩期搏动。患者有呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒，应减少呼吸机潮气量。

　　6、

　　<1>、

　　【正确答案】 A

　　<2>、

　　【正确答案】 A

　　<3>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 此题考肺心病时心脏的典型改变及功能、解剖因素。

　　四、B

　　1、

　　<1>、

　　【正确答案】 C

　　<2>、

　　【正确答案】 E

　　2、

　　<1>、

　　【正确答案】 A

　　<2>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 一个是功能因素(在缺氧的状态下血管收缩，这是可逆的)，一个是解剖因素(血管床的重建等等，这是不可逆的)。