2018年临床助理医师心血管系统习题：休克_第4页

　　答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 外科感染性休克，原发感染灶的存在是发生休克的主要原因，应尽早处理，才能纠正休克和巩固疗效。

　　2、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 休克的本质是组织和细胞缺氧。

　　3、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 患者中心静脉压正常，血压偏低，考虑心功能不全或血容量不足，应做补液试验加以区别。

　　4、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 病人只要出现尿量减少时，关键在于有效循环血量不足，关键在于补充血容量，使用利尿剂只能掩盖患者尿少的症状。

　　而已经明确是肾性的患者可以酌情使用利尿剂，降低肾脏负担。

　　5、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 1.中心静脉压及血压均低，血容量不足;

　　2.中心静脉压低，血压正常，示心收缩功能良好，血容量相对不足;

　　3.中心静脉压高，血压低，示心输出量降低，(常见于心衰)，而血容量相对过多;

　　4.中心静脉压高，血压正常或高，示容量血管过度收缩，循环阻力增加;

　　5.中心静脉压正常，血压低，示心输出量减少，容量血管收缩过度，血容量不足。

　　6、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 凡遇病人大量失血，重度感染或严重创伤时，应考虑到休克发生的可能性。临床观察中，如病人精神兴奋、烦躁不安、冷汗不止，心率加速，脉搏细速，脉压缩小，尿量减少，即可诊断为休克。若神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、四肢发凉、口渴不已、呼吸浅快、脉搏细速、血压下降收缩压低于9.33kPa(70mmHg)时，病人已进入休克抑制期。所以诊断休克的主要依据，根据它的临床表现。

　　7、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 执业医师应试指南中心静脉压正常值是5-10cmH2O，当中心静脉压<5cmH2O，提示血容量不足。

　　8、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 教材中有这样一些描述：中心静脉压正常值在5-10cmH2O，15cmH20提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高。>20cmH20 提示存在充血性心力衰竭。

　　9、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 休克的早期。此时，有效循环血量减少和血压降低除直接导致肾血流量减少外，还可通过交感-肾上腺髓质系统和肾素-血管紧张素系统使肾脏小动脉强烈收缩，从而进一步降低肾脏血液灌流量和有效滤过压。故GFR显著减少。同时，继发性醛固酮和ADH分泌增多，又可增强远曲小管和集合管对钠、水的重吸收，因而尿量显著减少，尿钠含量低于20mmol(mEq)/L，尿比重较高。GFR的急剧减少，还可引起高钾血症和酸碱平衡紊乱。

　　尿钠低是肾前性少尿和肾性少尿的区别。当然休克晚期导致肾衰时，尿钠反而增高。

　　10、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 对于肝脾破裂、急性活动性上消化道出血病例，应在保持血容量的同时积极进行手术准备，及早施行手术止血。

　　11、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 心源性休克的诊断

　　1.严重的基础心脏病(广泛心肌梗死、心肌炎、心包填塞、心律失常、机械瓣失灵等)。

　　2.休克的典型临床表现(低血压、少尿、意识改变等)。

　　3.血流动力学指标符合以下典型特征：

　　(1)平均动脉压<8KPa(60mmHg);

　　(2)中心静脉压正常或偏高;

　　(3)左室舒张末期充盈压或肺毛细血管压升高;

　　(4)心输出量极度低下。

 

　　12、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 患者有明显的体循环衰竭表现，如：持续性低血压、少尿、意识障碍、末梢发绀等。

　　13、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 过敏性休克的临床表现与诊断

　　1.接触外界某些抗原性物质或进入人体，引起强烈的致命性全身反映;

　　2.患者短期内发生面色苍白、情绪紧张、迅速神志不清或晕厥等;

　　3.有明显休克表现，血压下降。休克程度与抗原进入机体数量有关;

　　4.既往有相关物质过敏史。

　　14、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 原发感染病灶的存在是发生休克的主要原因，应尽早处理，才能纠正休克和巩固疗效。对病原菌尚未确定的患者，可根据临床判断最可能的致病菌种应用抗菌药，或选用广谱抗菌药。

　　15、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 感染性休克中冷休克脉压<30mmHg。

　　16、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 感染性休克内毒素与体内的补体、抗体或其他成分结合后，可刺激交感神经引起血管痉挛并损伤血管内皮细胞。

　　17、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 感染性休克的患者中，可能未见明显的感染病灶，但具有全身炎症反应综合症：1.体温>38℃或<36℃;2.心率>90次/分;3.呼吸急促>20次/分或过度通气，PaCO2<35mmHg;4.白细胞>12×109/L或<4×109/L或未成熟白细胞>10%。

　　18、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 对于肝脾破裂、急性活动性上消化道出血病例，应在保持血容量的同时积极进行手术准备，及早施行手术止血。

　　19、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 低渗性缺水出现休克者，应补足血容量，改善微循环和组织器官的灌流，可先给5%氯化钠溶液200-300ml，尽快纠正血钠过低，恢复细胞外液量和渗透压，使水从水肿的细胞内外移。

　　20、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 低血容量性休克的临床诊断主要是心排出量下降致血压低、CVP下降、回心血量减少、脉搏加快等。

　　21、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 迅速失血超过全身总血量的百分之二十、严重体液丢失和各种创伤致有效血容量减少，均可引起低血容量休克。

　　22、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 迅速失血超过全身总血量的百分之二十、严重体液丢失和各种创伤致有效血容量减少，均可引起低血容量休克。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 休克时为快速补充血容量和观察心脏对输液的负荷，可以进行补液试验:快速5~10分钟静滴生理盐水250ml，如血压升高、中心静脉压不变提示血容量仍不足;如血压不变而中心静脉压升高3～5，则提示心功能不全。

　　2、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 中心静脉压(CVP):CVP代表了右心房或者胸腔段腔静脉内压力的变化，可反映全身血容量与右心功能之间的关系。CVP的正常值为5-10cmH2O。当CVP<5cmH2O时，表示血容量不足;高于15cmH2O时，则提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高;若CVP超过20cmH2O时，则表示存在充血性心力衰竭。临床实践中，通常进行连续测定，动态观察其变化趋势以准确反映右心前负荷的情况。

　　3、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 患者血压低，面色苍白，四肢湿冷，说明患者存在有休克，另根据“全腹肌紧张腹膜炎”的体征，该患者应进一步考虑为感染性休克。

　　4、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 中心静脉压代表了右心房或胸腔段腔静脉内压力的变化，可反映全身血容量与右心功能之间的关系，正常值为5～10cmH2O，CVP>20cmH2O而血压正常时，说明有外周静脉的收缩致回心血量增加，需舒张血管。

　　5、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 补液后血压不升而中心静脉压升高，无心衰表现，则应加用血管扩张剂。

　　6、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 中心静脉压低，血压低为血容量严重不足。

　　7、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 患者中心静脉压20cmH2O，正常值为5～10cmH2O，血压140/90mmHg，中心静脉压高，血压正常，提示容量血管过度收缩。

　　8、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 指导液体入量及输入速度最有价值的参考指标是中心静脉压。

　　9、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 患者血压低，面色苍白，四肢湿冷，考虑为休克，另根据全腹肌紧张腹膜炎体征，考虑为感染性休克。

　　10、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 在对因治疗的基础上，还应调整抗心力衰竭治疗，并加强利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药物的联合应用。必要时可使用血液超滤治疗顽固性心力衰竭。

　　11、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 地高辛口服片剂0.25mg/片，7天后达稳态，这是目前推荐的维持量给药法。考虑该患者剂量不够，故可选A。

　　下列情况可考虑复律：①基本病因去除后房颤持续存在，如甲状腺功能亢进、二尖瓣病变手术后;②由于房颤的出现使心力衰竭加重而用洋地黄类制剂疗效欠佳者;③有动脉栓塞史者;④房颤持续一年以内，心脏扩大并不显著且无严重心脏病损者;⑤房颤伴肥厚型心肌病者。

　　下列情况不宜复律：①房颤持续一年以上，且病因未去除者;②房颤伴严重二尖瓣关闭不全，且左房巨大者;③房颤心室率缓慢者(非药物影响);④合并病窦综合征的阵发性房颤;⑤复律后难以维持窦性心律者。

　　所以，该患者不应用直流电同步电复律。

　　12、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 根据患者临床表现诊断是心源性休克，应首先纠正低血容量。

　　13、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 引起心源性休克的原因是，由于心脏功能极度减退，排血功能衰竭，导致心输出量显著减少，不能维持其最低限度的心输出量，导致血压下降，重要脏器和组织供血严重不足，并引起严重的急性周围循环衰竭，引起全身性微循环功能障碍的综合征。

　　14、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 引起心源性休克的原因是，由于心脏功能极度减退，排血功能衰竭，导致心输出量显著减少，不能维持其最低限度的心输出量，导致血压下降，重要脏器和组织供血严重不足，并引起严重的急性周围循环衰竭，引起全身性微循环功能障碍的综合征。

　　15、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 引起心源性休克的原因是，由于心脏功能极度减退，排血功能衰竭，导致心输出量显著减少，不能维持其最低限度的心输出量，导致血压下降，重要脏器和组织供血严重不足，并引起严重的急性周围循环衰竭，引起全身性微循环功能障碍的综合征。

　　16、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 治疗方法：

　　1.立即移去过敏原或致敏的药物，停止接触或进入人体。

　　2.即刻皮下注射肾上腺素0.5-1mg，必要时适量重复应用。

　　3.应用抗过敏药物：其中应及早用地塞米松15-20mg静注或氢化可的松200-400mg静滴，至休克好转。

　　4.抢救时血压仍未能维持正常的，可选用升压药如多巴胺等。

　　5.保护呼吸道通畅，给氧。

　　6.严密监护生命体征，调整用药。

　　17、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 治疗方法：

　　1.立即移去过敏原或致敏的药物，停止接触或进入人体。

　　2.即刻皮下注射肾上腺素0.5-1mg，必要时适量重复应用。

　　3.应用抗过敏药物：其中应及早用地塞米松15-20mg静注或氢化可的松200-400mg静滴，至休克好转。

　　4.抢救时血压仍未能维持正常的，可选用升压药如多巴胺等。

　　5.保护呼吸道通畅，给氧。

　　6.严密监护生命体征，调整用药。

　　18、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 过敏性休克的临床表现与诊断：

　　1.接触外界某些抗原性物质或进入人体，引起强烈的致命性全身反映;

　　2.患者短期内发生面色苍白、情绪紧张、迅速神志不清或晕厥等;

　　3.有明显休克表现，血压下降。休克程度与抗原进入机体数量有关;

　　4.既往有相关物质过敏史。

　　19、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 补液后血压不升而中心静脉压升高，无心衰表现，则应加用血管扩张剂。

　　20、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 患者血压低，面色苍白，四肢湿冷，考虑为休克，另根据全腹肌紧张腹膜炎体征，考虑为感染性休克。

　　21、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 感染性休克可继发于以释放内毒素的革兰阴性杆菌为主的感染，如急性腹膜炎、胆道感染、绞窄性肠梗阻及泌尿系感染等，亦称内毒素性休克。

　　22、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 患者频繁呕吐，血压低，脉压差小，考虑血容量不足，应首先纠正低血容量。

　　23、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 患者发生大出血后休克多是低血容量性休克。

　　24、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 根据题干可知，患者的收缩压为70mmHg，意识模糊，四肢冰冷，应该诊断为重度休克，休克发生的原因为车祸，并且被送往医院时，已经经历了6个小时，因此应该诊断为B选项，重度低血容量性休克。

　　25、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 大面积烧伤后体液丢失过多，可致低血容量休克，注射吗啡后可减少神经性休克，发病时间短，已经应用抗生素，暂不考虑感染性休克，虽经补充生理盐水1000ml，但补充量远远不足。

　　26、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 低血容量性休克的临床诊断主要是心排出量下降致血压低、CVP下降、回心血量减少、脉搏加快等。

　　27、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 根据题干可知，患者的收缩压为70mmHg，意识模糊，四肢冰冷，应该诊断为重度休克，休克发生的原因为车祸，并且被送往医院时，已经经历了6个小时，因此应该诊断为B选项，重度低血容量性休克。

　　28、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 迅速失血超过全身总血量的百分之二十、严重体液丢失和各种创伤致有效血容量减少，均可引起低血容量休克。

 

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 根据患者神志尚清楚，表情淡漠，明显口渴，面色苍白，皮肤湿冷，心率快，血压低，考虑已发生休克;根据中心静脉压低，毛细血管充盈迟缓，血PH下降，进一步诊为中度休克。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 创伤性休克为低血容量性休克，病理生理改变为血容量不足，此时应采取的措施为补充血容量。

　　2、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 休克分期及表现特点：休克是一个连续的过程，在不同阶段有不同特点，一般分为三期。

　　1)休克早期：相当于微循环痉挛期，属于代偿期，表现特点是精神紧张，烦躁不安，面色苍白，肢冷，脉搏细速，心跳加快，血压变化不大，脉压缩小，尿量减少等。此期时间短，但如能及时发现，正确处理可以很快好转而痊愈。否则将继续恶化，进入非代偿阶段。

　　2)休克期：相当于微循环扩张期，表现特点是表情淡漠，反应迟钝，甚至意识模糊、皮肤黏膜由苍白转为青紫，四肢厥冷、脉弱，表浅静脉下陷，血压下降，呼吸急促，尿量进一步减少等，此期病情严重，如能积极抢救，仍可救治。

　　3)休克晚期：相当于微循环衰竭期，表现特点脉搏极弱或无脉、无血压、昏迷、无尿、全身出血倾向，有皮肤黏膜下的淤血点，并可出现咯血、呕血、便血、尿血等广泛出血。甚至可继发多系统器官功能衰竭。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 根据休克的表现可以分为轻度、中度、重度休克，分别对应估计失血量为20%以下、20%～40%、40%以上。该患者目前意识尚清，有口渴，皮肤苍白，皮温稍冷，脉搏超过100次/分，收缩压大于70mmHg，表浅静脉塌陷，尿量少，考虑患者为中度休克，估计失血量为20%～40%。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 因为患者是外伤引起的不断出血(伤口流血2小时)，如果不手术仍会持续出血，因此要进行手术止血。

　　四、B

　　1、

　　【正确答案】 A

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 休克代偿期生理调节改变主要是交感肾上腺髓质系统兴奋，释放大量儿茶酚胺。失代偿期为组织缺氧，乳酸增加，代酸。

　　2、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 中心静脉压(CVP)代表了右心房或胸腔静脉内压力变化，其高低取决于心脏射血能力和静脉回心血量之间的相互关系，反映全身血容量与右心功能之间关系。如果心脏射血能力较强，能及时将回流入心脏的血液射入动脉，CVP就较低。反之，心脏射血能力减弱时，CVP就升高。如静脉回流速度加快。CVP也会升高。因此，血量增加、全身静脉收缩或因微动脉舒张而使外周静脉压升高等情况下，CVP都可升高。如果CVP偏低或有下降趋势，常提示输液量不足;如CVP高于正常并有进行性升高趋势，提示输液过快或心脏射血功能不全。当心脏射血功能减弱而使CVP升高时，静脉回流将会减慢，较多血液滞留在外周静脉内。

　　补液后血容量增加，中心静脉压增高，尿量增多。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 指导液体入量及输入速度最有价值的参考指标是中心静脉压。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 中心静脉压(CVP)代表了右心房或胸腔静脉内压力变化，其高低取决于心脏射血能力和静脉回心血量之间的相互关系，反映全身血容量与右心功能之间关系。如果心脏射血能力较强，能及时将回流入心脏的血液射入动脉，CVP就较低。反之，心脏射血能力减弱时，CVP就升高。如静脉回流速度加快。CVP也会升高。因此，血量增加、全身静脉收缩或因微动脉舒张而使外周静脉压升高等情况下，CVP都可升高。如果CVP偏低或有下降趋势，常提示输液量不足;如CVP高于正常并有进行性升高趋势，提示输液过快或心脏射血功能不全。当心脏射血功能减弱而使CVP升高时，静脉回流将会减慢，较多血液滞留在外周静脉内。