2018临床助理医师女性生殖系统考点串讲：不孕症

　　不孕症

　　【概念与分类】

　　不孕症通常是指夫妇同居1年、有正常性生活、未采取避孕措施而未受孕。

　　能怀孕而无正常足月分娩的不育，如流产、早产、死胎、死产、宫外孕等，虽妊娠而无活婴获得，不属不孕症范围。

　　婚后未避孕，从未妊娠者称为原发不孕;曾有妊娠，而后不孕，称为继发不孕。

　　【病因】

　　(一)女性不孕因素

　　1.卵巢功能障碍

　　(1)排卵功能障碍：中枢神经系统性无排卵、下丘脑性无排卵、垂体性无排卵、卵巢性无排卵、多囊卵巢综合症(PCOS)、卵泡黄素化不破裂综合征(LUFS)等。

　　(2)黄体功能不全：子宫内膜发育迟缓，与胚胎的发育不能同步，不利于植入。

　　(3)全身性疾病：重度营养不良、甲亢等。

　　2.输卵管因素 是不孕症最常见因素。

　　(1)炎症：

　　(2)子宫内膜异位症：可以导致盆腔粘连进而引起输卵管因素致成不孕。

　　3.子宫因素

　　(1)先天性畸形 如双角、单角、纵膈子宫。

　　(2)黏膜下子宫肌瘤

　　(3)子宫内膜息肉、子宫内膜炎影响胚胎着床。

　　(4)子宫内膜结核可形成瘢痕、甚至粘连，引起月经量减少或无月经，也导致程度不同的子宫性不孕。

　　(5)人工流产、中期引产或足月产后刮宫手术可引起子宫粘连，甚至产生损伤性闭经，称为Asherman综合征 ，在就诊患者中并非罕见。

　　4.子宫内膜异位症

　　子宫内膜异位症患者中不孕率高达40%。

　　病变可造成子宫、输卵管、卵巢的粘连 ，影响卵子的排出、捡拾以及精子和受精卵的运行而导致不孕;

　　还可能引起黄体功能不全、卵泡黄素化不破裂综合征以及患者的细胞或体液免疫功能异常。

　　5.宫颈因素

　　宫颈粘液量与性状在月经周期中受雌、孕激素刺激而改变，与精子进入宫腔密切相关。

　　(1)宫颈重度糜烂、雌激素不足可影响粘液的量与性状，而影响精子穿入。

　　(2)宫颈息肉、宫颈肌瘤堵塞也影响精子穿入。

　　(3)宫颈外口过分狭窄也可因烧灼治疗宫颈糜烂后形成而致不孕。

　　(二)男性不孕因素

　　1.精液异常 如排出精液中无精子，或精子数目过少、畸形过多，活动力过弱均可形成不孕。影响精子生成的原因有：

　　(1)先天发育异常：

　　(2)慢性消耗性疾病：长期营养不良，慢性中毒(吸烟、酗酒、癌症化疗药物、某些治疗药物)。

　　(3)精神过度紧张可影响精子生成。

　　(4)局部因素：腮腺炎合并睾丸萎缩，组织结构被破坏。精索静脉曲张常也影响精子质量。

　　2.阻塞性无精 如附睾输精管结核致成的输精管阻塞，先天性输精管缺如。

　　3.性功能异常 如生理或心理因素引起的勃起不足、阳痿。精液射向膀胱内的逆向射精。

　　4.内分泌功能障碍 男性内分泌受下丘脑-垂体-睾丸轴调节。垂体、甲状腺、肾上腺功能障碍可影响精子生成。

　　(三)免疫性不孕

　　由于精子、精浆、卵透明带等可作为抗原产生自身免疫或同种免疫。

　　1.精子免疫 精子被血睾屏障隔离，如炎症、损伤使睾丸、附睾、输精管部位的屏障受损，男性可形成自身精子抗体。

　　2.女方体液免疫异常

　　女性生殖道黏膜的破损可使精子抗原通过女性生殖道上皮屏障，促使女方形成血清抗精子抗体(AsAb)。AsAb可阻止精子穿过宫颈黏液而影响精子运输。

　　不孕妇女血清中存在卵子透明带自身抗体，可以与卵透明带起反应，封闭精子受体，干扰精子与透明带结合。

　　3.子宫内膜局部细胞免疫异常。

　　(四)男女双方因素

　　1.缺乏性生活基本知识。

　　2.双方过度精神紧张。

　　(五)原因不明

　　如未进行腹腔镜与开腹手术，原因不明的诊断只能认为是“未找到原因”，因有遗漏子宫内膜异位症的可能。

　　【例题】

　　不孕症伴有痛经常发生于

　　A.卵巢囊肿

　　B.子宫内膜异位症

　　C.多囊卵巢综合征

　　D.子宫内膜炎

　　E.子宫肌瘤

　　【正确答案】B

　　导致宫腔粘连症的原因不包括

　　A.宫腔感染

　　B.损伤性刮宫

　　C.畸形子宫矫正术后

　　D.子宫黏膜下肌瘤切除术后

　　E.子宫浆膜下肌瘤切除术后

　　【正确答案】E

　　输卵管阻塞造成不孕与下列哪项无关

　　A.阑尾炎

　　B.盆腔炎

　　C.结核性腹膜炎

　　D.先天性输卵管发育不全

　　E.结肠炎

　　【正确答案】E