2018临床助理医师考试消化系统考点：克罗恩病

　　克罗恩病/溃疡性结肠炎

　　一、克罗恩病(CD)

　　(一)病理【关键词】全层溃疡、节段性、肉芽肿性炎。

　　(二)临床表现——活动期与缓解期交替，终生复发。

　　1.消化系统

　　(1)腹痛——最常见。

　　(2)腹泻：一般无脓血。病变涉及下段结肠或肛门直肠者，可有黏液血便及里急后重。

　　(3)腹部包块：肠粘连、肠壁增厚所致。

　　(4)瘘管形成——临床特征之一。

　　(5)肛门直肠周围病变：有时可为首发或突出的临床表现。包括：肛门直肠周围瘘管、脓肿及肛裂等。

　　2.全身表现： (1)发热。 (2)营养障碍。

　　3.肠外表现，包括：杵状指(趾)、关节炎等。

　　4.并发症

　　肠梗阻——最常见。

　　其次：腹腔内脓肿，可出现吸收不良综合征;

　　急性穿孔或大量便血。

　　癌变：直肠或结肠受累者可。

　　(三)辅助检查——X线+结肠镜。

　　(四)治疗

　　1.药物

　　(1)氨基水杨酸制剂

　　美沙拉嗪——轻、中型患者。

　　柳氮磺吡啶——仅适用于局限在结肠的轻、中型患者。

　　(2)糖皮质激素——中、重度活动期。

　　不主张长期维持治疗。可逐步过渡到免疫抑制剂。

　　(3)免疫抑制剂：硫唑嘌呤或巯嘌呤;甲氨蝶呤。

　　(4) 抗TNF-α单克隆抗体(英夫利昔)，中、重型早期应用。

　　二、溃疡性结肠炎(UC)

　　关键词：半层、连续性、非特异性炎

　　(一)临床表现——发作期与缓解期交替。

　　1.消化系统

　　(1)腹泻：见于绝大多数患者。

　　活动期的重要表现——黏液脓血便。

　　大便次数及便血的程度反映病情轻重：轻者每日2～4次，便血轻或无;重者每日>10次，脓血显见，甚至大量便血。

　　粪质亦与病情轻重有关：多数为糊状，重者稀水样。

　　病变限于直肠、乙状结肠者：除便频、便血外，偶尔反有便秘——直肠排空功能障碍所致。

　　(2)腹痛：疼痛一便意一便后缓解，常有里急后重。

　　若并发中毒性巨结肠或炎症波及腹膜，可表现为持续性剧烈腹痛。

　　(3)体征：

　　轻、中型：仅在左下腹轻压痛。

　　重型和暴发型：明显压痛和鼓肠。

　　若有腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱——中毒性巨结肠、肠穿孔等并发症。

　　2.全身表现

　　中、重型：发热，如发生高热——并发症或急性暴发型。

　　重症或病情持续活动者：衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱。

　　3.肠外表现

　　外周关节炎等。

　　4.临床分型——【2014冲刺强调：有可考性的两种分型】

　　(二)并发症

　　1.中毒性巨结肠——暴发型或重症。

　　临表：鼓肠、腹部压痛，肠鸣音消失。

　　诱因：低钾、钡剂灌肠、抗胆碱能药物、阿片类制剂。

　　2.直肠结肠癌变。

　　3.其他：肠道大出血、肠穿孔(多与中毒性巨结肠有关)、肠梗阻(少见)——对比：CD多见肠梗阻。

　　(三)辅助检查

　　1.X线钡剂灌肠：

　　①黏膜粗乱和(或)颗粒样改变;

　　②多发浅溃疡，管壁边缘呈毛刺状或锯齿状，可见小龛影;可有炎症性息肉而表现为多个小的充盈缺损;

　　③结肠呈铅管状。

　　2.结肠镜——有中毒巨结肠、可疑肠穿孔者禁忌。

　　① 黏膜细颗粒状、出血，脓性分泌物;

　　② 弥漫性糜烂或多发性浅溃疡;

　　③ 假息肉及桥状黏膜，结肠袋变钝或消失。

　　④ 组织学：活动期——表面糜烂、溃疡、隐窝脓肿。

　　3.粪便检查

　　肉眼：黏液脓血;

　　镜检：红细胞和脓细胞;

　　粪便病原学检查：诊断的重要步骤----排除感染性结肠炎。

　　4.血液：ESR加快和CRP增高是活动期的标志。

　　(四)鉴别诊断

　　1.慢性细菌性痢疾： “地图样”溃疡，“假膜性炎”。

　　2.阿米巴肠炎：结肠溃疡较深，边缘潜行(烧瓶状)。

　　3.克罗恩病——核心鉴别!

　　(五)治疗

　　(1)氨基水杨酸制剂

　　柳氮磺吡啶(SASP)：轻、中型或重型经糖皮质激素治疗缓解者。缓解后需维持治疗。

　　美沙拉嗪、奥沙拉嗪和巴柳氮 (5-ASA新型制剂)：适用于对SASP过敏或不能耐受者。

　　SASP、5-ASA栓剂和灌肠剂——局限在远端结直肠者。

　　(2)糖皮质激素：

　　对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中型，尤其适用于重型活动期及急性暴发型患者。

　　布地奈德(新型糖皮质激素)——主要在肠道局部起作用。

　　激素+生理盐水保留灌肠——病变局限在直肠、乙状结肠者。

　　(3)免疫抑制剂：硫唑嘌呤、巯嘌呤、环孢素。