2018执业药师《药学综合知识》新教材考点：第二章第二节

　　第二节　四诊

　　四诊，它包括望、闻、问、切四个内容。是诊察疾病的方法，又称为“诊法”。

　　望神 · 失神

概念：即无神，是精亏神衰的表现 。

表现：目光晦暗，瞳仁呆滞，精神萎靡，反应迟钝，呼吸气微，甚至神识昏迷，循衣摸床，撮空理线，或猝倒而目闭口开、手撒、遗尿等。（2011 A）

意义：正气已伤，病情严重，预后不好。

　　望神 · 假神

概念：是重危病人出现的精神暂时“好转”的虚假表现，临终前的预兆。

表现：原来不欲言语，语声低弱，时断时续，突然转为言语不休者，原来精神极度衰颓，意识不清，突然精神转“佳”者，原来面色十分晦暗，忽然两颧发红如妆。

意义： “回光返照”或“残灯复明”。

　　望神 · 神乱

　　望色

　　1.白色的临床意义

　　主虚寒证、失血证。白为气血不荣之候，凡阳气虚衰，气血运行无力，或耗气失血，致使气血不充，颜面俱呈白色。若(白光)白而虚浮，多属阳气不足，淡白而消瘦，多为营血亏损。若急性病突然面色苍白，常属阳气暴脱的证候。里寒证剧烈腹痛，或虚寒战栗时，也可见面色苍白，则为阴寒凝滞，经脉拘急所致。

　　2.黄色的临床意义

　　主虚证、湿证。黄为脾虚、湿蕴的征象。故脾失健运，而气血不充，或水湿不化者，面即常见黄色。面色淡黄，枯槁无泽，称为萎黄，多属脾胃气虚，营血不能上荣之故，若面色黄而虚浮，称为黄胖，多是脾气虚衰、湿邪内阻所致。如面、目、身俱黄，称为黄疸，其中黄而鲜明如橘子色者，为阳黄，多属湿热，黄而晦暗如烟熏者，为阴黄，多属寒湿。

　　3.赤色的临床意义

　　主热证。赤为血色。热盛而致脉络血液充盈则面色红赤。故面赤多见于热证。若满面通红，多属外感发热，或脏腑阳盛的实热证，仅颜部潮红，则多属阴虚而阳亢的虚热证，如久病、重病面色苍白却时而泛红如妆，多为戴阳证，是虚阳上越的危重症候。

　　4.青色的临床意义

　　主寒证、痛证、瘀血证及惊风证。青为寒凝气滞，经脉瘀阻的气色。盖寒主收引，寒盛而留于经脉，则经脉拘急不舒，阻碍气血的运行，或气滞而凝，或血阻而瘀，都可使面色发青，甚至出现青紫色。如阴寒内盛，心腹疼痛，可见苍白而带青的面色;心气不足，推动无力，血行不畅，可见面色青灰、口唇青紫，多为气虚血瘀所致。又有小儿高烧，面部青紫，以鼻柱、两眉间及口唇四周最易察见，往往是惊风的先兆。

　　5.黑色的临床意义

　　主肾虚、水饮证、瘀血证。黑为阴寒水盛的病色。寒水阴邪所以过盛，主要在于肾阳的虚衰。肾为水火之脏，阳气之根。阳虚火衰，则水寒内盛，血失温养，经脉拘急，血行不畅，故面多见黑色。目眶周围见黑色，多见于肾虚水泛的水饮病，或寒湿下注的带下证。若面黑而干焦，则多为肾精久耗。

　　(三)望形体、头面的主要内容和临床意义

　　1.望形体强、弱、肥、瘦的主要内容及临床意义

　　疾病过程中，凡形体肥胖，肤白无华，精神不振者，即“形盛气虚”，多为阳气不足之证，形瘦肌削，面色苍黄，胸廓狭窄，皮肤干焦，则又常见于阴血不足之证;如瘦削已至大肉脱失的程度，每见于精气衰竭的患者。如“鸡胸”“龟背”等畸形，则多属先天禀赋不足，往往是肺气耗散，脾胃虚弱，肾精亏损的病变。

　　2.望姿态异常的主要内容及临床意义

　　病人的动静姿态和体位，都是病理变化的外在反映。不同的疾病，表现出不同的姿态和体位。从总的方面来看：“阳主动，阴主静”，喜动者属阳，喜静者属阴。如病人卧位，身轻自能转侧，面常向外，多为阳、热、实证;身重难于转侧，面常向里，精神萎靡者，多为阴、寒、虚证;

　　若病人卧时仰面伸足，常揭去衣被，不欲近火者，多属热证;卧时蜷缩成团，喜加衣被或向火取暖者，多属寒证。若坐而仰首，多是痰涎壅盛的肺实证。坐而俯首，气短懒言者，多属肺虚或肾不纳气之证。坐而不得卧，卧则气逆，多是心阳不足，水气凌心，咳逆倚息不得卧，每发于秋冬的，多是内有伏饮。

　　对于某些病人形体异常动作的观察，很能帮助诊断。如眼睑、口唇或手指、足趾不时颤动，见于急性热病，则为动风发痉的先兆;见于虚损久病，则为气血不足，经脉失养。四肢抽搐，多见于风病，如痫证、破伤风、小儿急慢惊风等。手足拘挛，屈伸不利，属于肝病的筋急，或为寒凝筋脉，或为血液损伤，筋膜失养。足或手软弱无力，行动不灵，多属于痿证。

　　一侧手足举动不遂，或麻木不仁，多为中风偏瘫，一侧手足疼痛而肌肉萎缩，多为风邪耗血，正虚邪留。项背强直，角弓反张，四肢抽搐，则为痉病。

　　3.望头形与头发主要内容及临床意义

　　(1)望头形 如小儿头形过大或过小，伴有智力发育不全，多属肾精亏损;囟门下陷，多属虚证;囟门高突，多属热证;囟门迟闭，头项软弱不能竖立者，多为肾气不足，发育不良;无论大人小儿，头摇不能自主的，皆为风证。

　　(2)望头发 主要望发的质和色的变化。如发稀疏易落，或干枯不荣，多为精血不足之证;突然出现片状脱发，多属血虚受风;年少落发，不属于肾虚，便属于血热。青年白发，无其他病象者不属病态。

　　4.望目色的主要内容及临床意义

　　望目，眼胞红肿，多为肝经风热;目胞浮肿，如卧蚕状，多为水肿;眼窝下陷，多是津液亏耗;目眦赤烂，多属湿热;小儿睡眼露睛，多属脾虚，气血不足;瞳孔散大，是为精气衰竭;白睛黄染，常见于黄疸;目眦淡白，属气血不足。诸经热盛，均可见到目赤，凡开目而欲见人者，属阳证。闭目而不欲见人者，为阴证。两目上视或斜视、直视，多见于肝风，或为动风先兆。

　　5.望耳鼻的主要内容及临床意义

　　耳为肾之窍，属少阳经，为宗脉所聚之处。耳轮干枯焦黑，多是肾精亏耗，精不上荣所致，属危证;耳背有红络，耳根发凉，多是麻疹先兆;耳内流脓水，病为脓耳或聤耳，多为肝胆湿热所致。总之，耳轮总以红润为佳，或黄或白或黑或青，都属病象，薄而白或黑，概为肾精亏损。

　　望鼻主要是望鼻内分泌物和鼻的外形。鼻为肺之窍，胃经之所过，是呼吸气的通道。鼻流清涕，多为外感风寒;流浊涕，则属风热;久流浊涕而有腥臭味者，是为鼻渊，由于感受外邪或胆经蕴热所致。若见鼻头或周围充血或生红色丘疹，名酒糟鼻，多属肺胃有热;鼻柱溃烂塌陷，常见于麻风病或梅毒;鼻翼煽动，多见于肺热，或肺肾精气衰竭而出现的喘息。

　　6.望唇、齿龈、咽喉的主要内容及临床意义

(1)若唇色淡白，多属气血两虚，色青紫，常为寒凝血瘀，色深红，则为热在营血。口唇干枯皱裂，可见于外感燥邪，亦见于热炽津伤;口角流涎(或睡时流)，多属脾虚湿盛或胃中有热，亦见于虫积;口唇糜烂，多由脾胃蕴热上蒸;口 斜，则为中风;撮口或抽掣不停，为肝风内动，或脾虚生风;口开不闭，常见于脱症。

　　(2)望齿，应注意色泽、润燥、形态几个方面。齿乃骨之余，骨为肾所主。如牙齿干燥，多是胃热炽盛、津液大伤，干燥竟如枯骨，多为肾精枯竭，肾水不能上承所致;牙齿松动稀疏、齿根外露者，多属肾虚或虚火上炎;睡中咬牙或啮齿，常见于胃中有热或虫积的患者。

　　(3)望龈，应注意其色泽的变化。胃之经脉络于龈中，龈色淡白者，多是血虚不荣;红肿者，多属胃火上炎;牙龈出血，而红肿者为胃火伤络;不红而微肿者，或为气虚，或为虚火伤络。

　　(4)望咽喉，应注意其颜色及形态的异常改变。咽喉为肺胃的通路，心、肾、肝、脾、胃等诸经均遍络于咽喉，所以许多脏腑病变可从咽喉反映出来。咽喉红肿而痛，多属肺胃积热;红肿溃烂，有黄白腐点，为肺胃热毒壅盛;若色鲜红娇嫩，疼痛不甚，多为阴虚火旺;色淡红不肿，久久不愈，是为虚火上浮;如有灰白色假膜，擦之不去，重擦出血，且随即复生者，是为白喉，属肺热阴伤之证。

　　7.望体表的主要内容及临床意义

　　(1)斑疹 斑和疹都是全身性疾病反映于皮肤的一种证候表现。斑疹常见于外感热病，亦可点大成片，或红或紫，平铺于皮下，摸之不碍手者，谓之斑;色红疹点小如粟，高出于皮肤，摸之碍手(亦有不高出皮肤，抚之无碍手之感)，谓之疹。

　　白(疒咅) 又名白疹，是皮肤上出现的晶莹如粟的透明小疱疹，高出皮肤，擦破流水，以胸部及颈项部为多见，亦偶见于四肢，唯不见于面部，多系湿郁肌表，汗出不彻所致。

　　白(疒咅)晶莹饱满者为顺，又称为“晶(疒咅)”，乃湿热外达之候;若色枯白，空窍无液者为逆，称为“枯(疒咅)”，是津液枯竭的反映。

　　(3)痈疽疔疖 痈疽疔疖，都属于在皮肤体表部位有形证可见的疮疡一类的外科病证。其中，发病局部范围较大，红、肿、热、痛，根盘紧束的为痈，属阳证;若漫肿无头，部位较深，皮色不变者为疽，属阴证;若范围较小，初起如粟、根角坚硬，或麻或痒或木，顶白而痛者，为疔;起于浅表，形圆而红、肿、热、痛，化脓即软者为疖。

　　(四)望舌质和舌苔的主要内容及临床意义

　　1.望舌质的主要内容及临床意义

　　(1)望舌色 主要观察舌质颜色的异常变化

　　①淡白舌：较正常舌色浅淡，称为淡白舌。主虚寒证，为阳气虚弱，气血不足之象。阳虚血少，气血不荣，故舌色淡白，常见于阳虚、血虚的病证。

　　②红舌：舌色深于正常舌，称为红舌。主热证。热盛则气血涌甚，反映于舌质，故呈现红色。可见于里实热证，也可见于阴虚内热。

　　③绛舌：舌色深红，称为绛舌。主内热深重。外感热病，表示邪热深入营血，多见于热性病极期。内伤杂病，常见于久病、重病之人，多属阴虚火旺。

　　④紫舌：舌见紫色，主病有寒热之分，绛紫色深，干枯少津，多系邪热炽盛，阴液两伤，血气壅滞不畅之象;淡紫或青紫湿润，多因阴寒内盛，血脉瘀滞所致。舌上有紫色斑点，称为瘀斑或瘀点，多为血瘀之象。

　　(2)望舌形 主要是观察舌质的荣枯老嫩以及形体的异常变化。

　　望舌形首先应注意舌体的荣枯老嫩。舌体明润者为荣，说明津液充足;舌体干瘪者为枯，说明津液已伤;舌质纹理粗糙，形色坚敛苍老者为老，多属实证、热证;纹理细腻，形色浮胖娇嫩者为嫩，多属虚证、寒证。同时还要观察舌体的胖瘦、大小，有无裂纹、齿痕及芒刺等情况。

　　①胖大舌：较正常舌体胖大，为胖大舌。有胖嫩与肿胀之分。若舌体胖嫩，色淡，多属脾肾阳虚，津液不化，水饮痰湿阻滞所致;如舌体肿胀满口，色深红，多是心脾热盛;若舌肿胖，色青紫而暗，多见于中毒。

　　②瘦薄舌：舌体瘦小而薄，称为瘦薄舌，是阴血亏虚，舌体不充之象。瘦薄而色淡者，多是气血两虚;瘦薄而色红绛且干，多是阴虚火旺、津液耗伤所致。

　　③裂纹舌：舌面上有明显的裂沟，称为裂纹舌，多由阴液亏损不能荣润舌面所致。若舌质红绛而有裂纹，多属热盛津伤，阴精亏损;舌色淡白而有裂纹，常是血虚不润的反映。其中正常人亦有裂纹舌者，在临床上无诊断意义。

　　④齿痕：舌体的边缘见牙齿的痕迹，即为齿痕舌。多因舌体胖大而受齿缘压迫所致，故齿痕舌常与胖大舌同见，多属脾虚。若舌质淡白而湿润，多为脾虚而寒湿壅盛。

　　⑤芒刺：舌乳头增生、肥大，高起如刺，摸之棘手，称为芒刺。若芒刺干燥，多属热邪亢盛，且热愈盛则芒刺愈多。根据芒刺所生部位，可分辨邪热所在脏腑，如舌尖有芒刺，多属心火亢盛;舌边有芒刺，多属肝胆火盛;舌中有芒刺，多属胃肠热盛。

舌胖大，有齿痕，所属的是 　　A.肺气虚 　　B.脾气虚 　　C.肾阴虚 　　D.肝血虚 　　E.心血虚
	『正确答案』B

　　(3)望舌态 主要是观察舌体运动的变化。

　　①强硬：舌体强硬，运动不灵活，屈伸不便，或不能转动，致使语言謇涩，称为“舌强”。若见于外感热病，多属热入心包，痰浊内阻，或高热伤津、邪热炽盛。见于杂病中者，多为中风征兆。

　　②痿软：舌体软弱，伸卷无力，转动不便，是为舌痿。多属气血虚极，阴液亏损，筋脉失养所致。若久病舌淡而痿，是气血俱虚;舌绛而萎，是阴亏已极。新病舌干红而萎者，则为热灼阴伤。

　　③颤动：舌体震颤不定，不能自主，称为舌体颤动。久病中见舌颤，属气血两虚或阳气虚弱。外感热病中见之，多属热极生风或虚风内动之象。

　　④吐弄：舌伸长，吐露出口外者为吐舌;舌时时微出口外，立即收回口内，或舌舔口唇上下或口角左右，称为弄舌。两者都属心脾有热。吐舌可见于疫毒攻心，或正气已绝;弄舌多为动风先兆，或小儿智能发育不良。

　　⑤歪斜：舌体偏斜于一侧，称为歪斜。多是中风或中风之先兆。

　　⑥短缩：舌体紧缩不能伸长，称为短缩。多是危重证候的反映。舌淡或青而湿润短缩，多属寒凝筋脉;舌胖而短缩，属痰湿内阻;舌红绛干而短缩，多属热病津伤。

　　2.望舌苔的主要内容及临床意义

　　①白苔：一般常见于表证、寒证。薄白苔，本是正常的舌苔。感受外邪，病犹在表，尚未传里的时候，舌苔往往不起明显变化，而仍见薄白苔。故苔薄白，在临证时可作为病邪在表而未入里的佐证。舌淡苔白，常见于里寒证。若舌上满布白苔，有如白粉堆积在舌上，扪之不燥，为积粉苔，由于外感秽浊不正之气，毒热内盛所致，常见于瘟疫，亦见于内痈。

　　②黄苔：主热证、里证。黄苔，为热邪熏灼所致，故主热证。一般来讲，苔色越黄，反映热邪越重，淡黄为热轻，深黄为热重，焦黄为热结。黄苔又主里证，故外感病，苔由白转黄者，为表邪入里化热的征象。由于黄苔主热主里，因此黄苔又常与红绛舌并见。若舌淡胖嫩而见苔黄滑润者，则应考虑阳虚水湿不化。

　　③灰苔：主里证，可见于里热证，亦可见于寒湿证。灰色即浅黑色，常可发展为黑苔，故灰黑苔常同时并见。灰苔可由白苔转化而来，也可与黄苔同时并见。若苔灰而润，则多为寒湿内阻，或痰饮内停;而苔灰干燥，则多属热炽津伤，或阴虚火旺。

　　④黑苔：主里证，主热极又主寒盛。黑苔多由灰苔或焦黄苔发展而来，常见于疾病的严重阶段。若苔黑而燥裂，甚则生芒刺，多为热极津枯;苔黑而润滑，则多属阳虚寒盛。可见灰黑苔辨寒热，看苔之干燥与润滑有重要意义。

　　(2)望苔质 主要观察舌苔的厚薄、润燥、腻腐、剥脱、有根无根等变化。

　　①厚薄：苔质的厚薄，以“见底”和“不见底”为标准，也就是透过苔能隐隐见到舌体的为薄苔，不能见到舌体的为厚苔。

　　②润燥：正常舌苔是润泽的，为津液上承之征。察舌苔的润燥，主要是了解津液变化的情况。苔面干燥，望之枯涸，扪之无津，称为燥苔，更甚者有粗糙刺手感觉的又称糙苔，是津液不能上承所致，多见于热盛津伤或阴液亏耗的病证。但也有因阳气虚不能化津上润而苔反燥者。苔面有过多水分、扪之滑利而湿，称为滑苔，多是水湿内停之征。

　　③腻腐：腻苔，是舌面上覆盖着一层浊而滑腻的苔垢，颗粒细腻而致密，刮之难去，多见于湿浊、痰饮、食积等阳气被阴邪所抑的病变，如痰饮、湿温等病证。

　　腐苔，苔质颗粒较大，松软而厚，形如豆腐渣堆积舌面，刮之易脱，多由阳热有余，蒸腾胃中腐浊邪气上升而成，常见于食积、痰浊等病。

　　④剥落：苔的有无与消长变化，是正邪斗争互为消长的表现。若舌苔骤然退去，不再复生，以致舌面光洁如镜，即为光剥舌，又叫“镜面舌”，是胃阴枯竭、胃气大伤的表现。若舌苔剥落不全，剥脱处光滑无苔，称为“花剥苔”，也属胃的气阴两伤之候。若花剥而兼有腻苔者，说明痰浊未化，正气已伤，病情较为复杂。

　　二、闻诊

　　(一)语声、呼吸异常及咳嗽、呃逆、嗳气声音变化的临床意义

　　1.语声变化的临床意义

　　2.呼吸异常变化的临床意义

　　(1)气微与气粗 呼吸微弱，多是肺肾之气不足，属于内伤虚损;呼吸有力，声高气粗，多是热邪内盛，气道不利，属于实热证。

　　(2)哮与喘 呼吸困难，短促急迫，甚则鼻翼煽动，或张口抬肩不能平卧的称为喘。喘气时喉中有哮鸣声的称为哮。

　　(3)少气与叹息 呼吸微弱，气少不足以息的，称为“少气”，多因气虚所致。胸中郁闷不舒，发出长叹的声音，称为“叹息”(古称太息)，多因情志抑郁，肝失疏泄所致。

　　3.咳嗽声音变化的临床意义

　　咳嗽是肺失宣肃，肺气上逆的反映。闻诊时应注意其声响，以及有无痰声等变化。咳声重浊，多属实证;咳声低微气怯，多属虚证。呈阵发性，咳而气急，连声不绝，终止时作鹭鸶叫声的，称为顿咳(百日咳)。咳声如犬吠，多为白喉。干咳无痰，或只有少量稠痰，多属燥邪犯肺或阴虚肺燥。咳嗽有痰，则应分清痰色、痰量、痰质的变化，以辨别病证的性质。

　　4.呃逆、嗳气音声变化的临床意义

　　呃逆、嗳气都是胃气上逆所致，但临床表现不同，主病亦略有差异。

　　呃逆，俗称“打呃”。呃声高亢而短，响亦有力，多属实热。呃声低沉而长，气弱无力，多属虚寒。日常的打呃，呃声不高不低，无其他不适，多为食后偶然触犯风寒，或因咽食急促所致，不属病态。若久病胃气衰败，出现呃逆，声低无力，则属危证。

　　嗳气，又称噫气，俗名打嗝，多见于饱食后。患病可由宿食不化、肝胃不和、胃虚气逆等原因引起。食后嗳出酸腐气味，多为宿食停积，或消化不良;无酸腐气味的，则为肝胃不和或胃虚气逆所致。

　　(二)口气、痰涕、二便气味异常的临床意义

　　口气臭秽，多属胃热，或消化不良，亦见于龋齿、口腔不洁等;口气酸臭，多是胃有宿食;口气腐臭，多是牙疳或有内痈。

　　三、问诊

　　(一)恶寒发热、但寒不热、但热不寒、寒热往来的临床意义

　　1.恶寒发热同见的临床意义

　　疾病初起即有恶寒发热，多见于外感表证，是外邪客于肌表，卫阳与邪气相争的反映。由于外邪有风寒、风热的不同，故又有恶寒重发热轻与恶寒轻发热重的不同。

　　2.但寒不热的临床意义

　　在疾病过程中，病人唯感畏寒而不发热，多属虚寒证。阳气虚于内，阳虚则寒，不能温煦肌表，故同时并见面色苍白、肢冷踡卧、喜着衣被等虚寒证的表现。寒邪直中脏腑，阳气被伤，也可见畏寒或病变部位冷痛，此即所谓“阴盛则寒”。

　　3.但热不寒的临床意义

　　(1)壮热 病人高热不退，不恶寒反恶热，称为壮热，多见于风寒入里化热，或风热内传的里实热证。正盛邪实，里热炽盛，蒸达于外，故热势鸱张，此即所谓“阳盛则热。”常兼有多汗、烦渴等症。

　　(2)潮热 发热如潮有定时，按时而发或按时而热更甚的(一般多在下午)，即为潮热。临床常见有三种情况：

　　①阴虚潮热：每当午后或入夜即发热，属于“阴虚生内热”，且以五心烦热为特征，甚至有热自深层向外透发的感觉，故又称“骨蒸潮热。”常兼见盗汗、颧赤、口咽干燥、舌红少津等症。

　　②湿温潮热：以午后热甚，身热不扬为特征。其病多在脾胃，因湿遏热伏，热难透达，所以身热不扬，初扪之不觉很热，扪之稍久则觉灼手。多伴有胸闷呕恶、头身困重、大便溏薄、苔腻等症。

　　③阳明潮热：是由于胃肠燥热内结所致，因其常于日晡阳明旺时而热甚，故又称“日晡潮热”，常兼见腹满痛拒按，大便燥结，手足汗出，舌苔黄燥、甚则生芒刺等症。

　　(3)长期低热 指发热日期较长，而热度仅较正常体温稍高(一般不超过38℃)，或仅病人自觉发热而体温并不高者。