2019年临床执业医师消化系统试题：食管癌_第4页

　　答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 咽神经若受累，将出现恶心、呕吐，食管癌累及喉返神经时，出现声嘶。

　　出现食管气管瘘或高梗阻致食物反流入呼吸道，可引起进食呛咳及肺部感染。穿透大血管可出现致死性大呕血。

　　2、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 食管癌患者出现持续背痛，说明已侵及食管外组织，为晚期症状。

　　3、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 C选项为中晚期食管癌的临床表现。

　　4、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 食管癌典型的症状为进行性咽下困难，先是难咽干的食物，继而是半流质食物，最后水和唾液也不能咽下。

　　5、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 隐伏型：食管黏膜仅有轻度充血或黏膜粗糙，肉眼不易辨认只能用脱落细胞学和组织切片作为诊断依据，多为原位癌，为食管癌的最早期。

　　6、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 直接扩散：癌肿很容易穿过疏松的外膜浸入邻近器官。

　　7、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 食管癌早期的治疗应该是应该采用手术、放化疗、中医药治疗相结合的综合治疗方式，中晚期就要采用中医保守治疗。

　　手术治疗：外科手术是治疗早期食管癌的首选方法。食管癌患者一经确诊，身体条件允许即应采取手术治疗。根据病情可分姑息手术和根治手术两种。姑息手术主要对晚期不能根治或放疗后的病人，为解决进食困难而采用食管胃转流术、胃造瘘术、食管腔内置管术等。根治性手术根据病变部位和病人具体情况而定。原则上应切除食管大部分，食管切除范围至少应距肿瘤5cm以上。下段癌肿手术切除率 在90%，中段癌在50%，上段癌手术切除率平均在36.3%～92.9%。

　　手术的禁忌证为 ①临床X线等检查证实食管病变广泛并累及邻近器官，如气管、肺、纵 隔、主动脉等。②有严重心肺或肝肾功能不全或恶病质不能耐受手术者。

　　8、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 食道癌病人接受治疗的主要目的就是有效控制病情，延长病人生存时间，食管癌手术治疗是目前治疗食道癌的主要手段之一，特别是早期食道癌的治疗仍以手术治疗为首选，术后辅以放化疗、中医药治疗等可取得最好的治疗效果。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 食管癌的扩散和转移方式：直接扩散，因食管无浆膜层，容易直接侵犯其邻近器官;淋巴转移，是其主要转移方式;血行转移可至肝、肺、骨、肾、肾上腺、脑等处。

　　2、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 患者较为年轻，食管钡餐提示有肿物，黏膜光滑多见于良性肿瘤，若为食管癌，黏膜粗糙不光滑。

　　3、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 正位胸片见胃泡气液平面在心膈角处，侧位在心脏阴影的后方，其大小随胃内潴留气液的多少而变化。是诊断食管裂孔疝的主要依据。

　　4、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 食管癌患者，早期切除常可达到根治效果，中下段食管癌首选手术切除，如不能手术可选择放射治疗。

　　5、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 患者肿瘤位于中段，属于中段食管癌，食道癌有手术，化疗，放疗，姑息治疗等，对于化疗食道癌效果欠佳，激光疗法，胃造瘘术均属于晚期不能手术的姑息治疗，放疗在上段食道癌效果不亚于手术，对中下段食道癌手术优于放疗，对于癌症患者在有手术机会的情况下，优先手术减轻瘤负荷，因此答案选D 。

　　6、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 胃造瘘术适应证

　　1.食管癌不能手术切除者，可作为一种减轻症状的手术。估计生存期长于3个月者，可行永久性胃造瘘术;生存期短于3个月者，则行暂时性胃造瘘术。

　　2.食管良性狭窄病人，可行暂时性胃造瘘术作为准备手术，以利后来的彻底手术或扩张治疗。

　　3.某些特殊的腹部大手术病人，术后作暂时性胃造瘘术，早期用以减压，以后可用以喂饲，帮助病人康复。

　　7、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 食管癌对化癌疗效果不好(对抗肿瘤药物不敏感)，放疗有一定效果。题中患者年龄70岁，心肺功能不好，不能耐受手术。因此选择放疗。

　　8、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 这题的考点是早期食管癌的表现，主要是黏膜变硬，活动度差等。食管镜是食管癌诊断中最重要的手段，对于食管癌的定性、定位诊断和手术方案的选择有重要的作用。

　　9、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 本例老年男性，进行性吞咽困难，应该高度怀疑食管癌，且有消瘦等表现，X线食管钡餐造影：是诊断中晚期食管癌的主要方法。可见食管黏膜纹中断，紊乱，管腔不同程度的狭窄，充盈缺损、龛影、管壁扩张受限、僵直等。早期病变可无阳性发现。

　　食管良性肿瘤：主要为食管平滑肌瘤，病程较长，咽下困难多为间歇性。X线钡餐检查可显示食管有圆形、卵圆形或分叶状的充盈缺损，边缘整齐，周围黏膜纹理正常。

　　10、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 ◆食管良性肿瘤：诊断主要靠X线食管钡餐造影和纤维食管镜检查。钡餐造影可见半球形或新月形充盈缺损，管壁柔软，肿瘤处黏膜皱襞可以增宽或消失，但无中断。

　　◆食管癌：早期表现为局限性食管黏膜增粗、中断，小的充盈缺损及浅在龛影。中晚期表现为不规则的充盈缺损或龛影，病变段食管僵硬、成角及食管轴移位。肿瘤巨大时可见软组织影，严重狭窄时近端食管可扩张。

　　11、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 患者有喜欢饮热开水及热粥的生活史，同时食管癌最常见的临床表现为进行性加重的进食困难，同时钡餐检查发现有狭窄和黏膜的断裂，食管癌的可能性很大。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 食管X线钡餐透视显示：食管中段黏膜破坏，充盈缺损，管腔狭窄已经提示食道癌，主要通过食管镜取得病理活检，明确诊断

　　而食管拉网主要用于临床筛查，CT只能提供影像学上的间接诊断依据，不能提供病理上的确诊依据

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 单纯的迷走神经损伤少见，常与舌咽神经同时发生损害。

　　一侧舌咽、迷走神经或其神经核损害时，可出现同侧软腭麻痹，咽反射消失，呛咳及声音嘶哑等。双侧损害时，病人进食、吞咽、发音均有严重障碍，严重时甚至不能发音、吞咽和唾液外流等，称真性延髓性麻痹。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 食管癌转移途径

　　(1)直接扩散：癌肿最先向黏膜下层扩散，继而向上、下及全层浸润，很易穿过疏松的外膜侵入邻近器官。

　　(2)经淋巴途径：首先进入黏膜下淋巴管，通过肌层到达与肿瘤部位相应区域的淋巴结。颈段癌可转移至喉后、颈深和锁骨上淋巴结;胸段癌转移至食管旁淋巴结后，可向上转移至胸顶纵隔淋巴结，向下累及贲门周围的膈下及胃周淋巴结，或沿着气管、支气管至气管分叉淋巴结及肺门淋巴结。中、下段癌亦可向远处转移至锁骨上淋巴结、腹主动脉旁和腹腔淋巴结。均属晚期。

　　(3)血行转移：发生较晚，可以转移到肝、肺、骨、肾、肾上腺、脑。

　　四、B

　　1、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 临床上食管癌可分为四型：

　　①髓质型：管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起。多数累及食管周径的全部或绝大部分。切面呈灰白色，为均匀致密的实体肿块。

　　②蕈伞型：瘤体呈卵圆形扁平肿块状，向腔内呈蘑菇样突起，故名蕈伞。隆起的边缘与其周围的黏膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，其底部凹凸不平。

　　③溃疡型：瘤体的黏膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡。溃疡的大小和外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻。

　　④缩窄型(即硬化型)：瘤体形成明显的环行狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 (一)组织学特征：食管癌发生于食管黏膜上皮的基底细胞，绝大多数是鳞状上皮癌(95%)，腺癌起源于食管者甚为少见，多位于食管末端。贲门癌多为腺癌，也可延伸侵入食管。

　　(二)临床病理分型

　　(1)早期食管癌(按肉眼或内镜所见)：分为隐伏型(充血型)、糜烂型、斑块型和乳头型。其中斑块型最多见，癌细胞分化较好;糜烂型次之，癌细胞分化较差;隐伏型是食管癌最早期的表现，多为原位癌;乳头型病变较晚，但癌细胞分化一般较好。

　　(2)中晚期食管癌(按病理形态)

　　1)髓质型:癌组织在食管壁内弥漫浸润，使管壁明显增厚并向腔内外扩展，癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起;多数累及食管周径的全部或绝大部分;切面呈灰白色，为均匀致密的实体 肿块。

　　2)蕈伞型:瘤体呈卵圆形扁平肿块状，向腔内呈蘑菇样突起，故名蕈伞。隆起的边缘与其周围的黏膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，其底部凹凸不平。

　　3)溃疡型:瘤体的表面呈深陷而边缘清楚的溃疡;溃疡的大小和外形不一，边缘不整齐，

　　深达肌层，阻塞程度较轻。

　　4)缩窄型(即硬化型):瘤体在食管壁内弥漫浸润，常累及食管壁全周，形成明显的环行狭窄，较早出现阻塞。

　　2011年“食管癌规范化诊治指南(试行)”增加腔内型。

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