2018临床执业医师考试病理学题库：第五单元 _第3页

　　答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 亚急性感染性心内膜炎多发生于风湿性心瓣膜病，如二尖瓣与主动脉瓣关闭不全，及某些先天性心脏病，如室间隔缺损，动脉导管未闭与二叶主动脉瓣等器质性心脏病。个别亦有发生于原无心脏病的基础上，本病病原多为条件性致病菌，如草绿色链球菌、白色葡萄球菌、产硷杆菌和肠球菌等。少数为霉菌感染，其中以念珠菌为多。感染途径：草绿色链球菌感染常与口腔手术有关，肠球菌常发生于泌尿道手术或流产分娩后，葡萄球菌，革兰氏阴性杆菌、霉菌感染常发生于心内手术后。

　　2、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 风湿性心内膜炎：以心房内膜和心瓣膜最常受累，胶原纤维发生纤维素样坏死，严重病例可有Aschoff小体形成。心瓣膜关闭缘可见单行赘生物，直径1~2mm，此为疣状心内膜炎。

　　3、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 风湿性心肌炎主要累及心肌间质结缔组织。心肌小动脉近旁的结缔组织发生纤维素样坏死，继而形成Aschoff小体。小体呈弥漫性或局限性分布，大小不一，多呈梭形，最常见于左心室后壁、室间隔、左心房及左心耳等处。后期，小体发生纤维化，形成梭形小瘢痕。

　　有时在儿童，渗出性病变特别明显，心肌间质发生明显水肿及弥漫性炎性细胞浸润。严重者常引起心功能不全。

　　风湿性心肌炎常可影响心肌收缩力，临床上表现为心搏加快，第一心间低钝，严重者可导致心功能不全。心电图常见P-R间期延长，可能是由于病变波及房室结或迷走神经兴奋所致。

　　4、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 风湿病可以引起瓣膜，心肌，大血管等多处病变，而且急性风湿病最常见致死原因是风湿性心肌炎，因此危害最大的是心脏。

　　5、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 亚急性感染性心内膜炎由致病力弱的细菌引起，其致病菌最常见为草绿色链球菌(约占75%);其次为牛链球菌;根据此点，可选择本题的答案为C，

　　6、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 风湿性心脏病二尖瓣狭窄时，左房压力明显升高，肺静脉和肺毛细血管压力相继升高，导致肺顺应性下降(临床上出现劳力性呼吸困难，此时称左房失代偿期)。若压力上升过快过高，血浆和血细胞进入肺泡，临床将发生急性肺水肿，出现急性左房衰竭征象。严重的肺动脉高压，使右心室肥厚扩张，最终导致右室衰竭(称为右心室受累期)。单纯的二尖瓣狭窄不累及左心室。

　　但临床上风湿性心脏病除二尖瓣狭窄外，还常累及主动脉瓣病变，导致主动脉瓣关闭不全，左心室后负荷增大，日久则失代偿，出现全心功能不全。

　　在风湿性心脏病二尖瓣狭窄早期时，左心室容量是正常或缩小的，故本题选A无疑议。

　　7、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 风湿性心内膜炎可累及心瓣膜，瓣膜上赘生物机化，可使瓣膜增厚、短缩、卷曲，瓣叶粘连，但不会发生断裂和穿孔。

　　E可以见于感染性心内膜炎

　　8、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 二尖瓣狭窄:心尖搏动正常或不明显;心尖区S1亢进，是隔膜型二尖瓣狭窄的特征，若瓣膜增厚粘连严重、发生纤维化和钙盐沉积时，则瓣膜僵硬，活动能力减弱，S1减弱甚或至消失;二尖瓣开瓣音，是二尖瓣狭窄听诊的特征性改变，在心尖区和胸骨左缘3、4肋间最易听到，当二尖瓣叶纤维化或钙质沉积，弹性减弱或消失时，二尖瓣开瓣音消失;心尖区舒张中晚期低调、隆隆样、呈递减-递增型的舒张期杂音，常伴有舒张期震颤，是二尖瓣狭窄最典型的体征。一般是狭窄越重，杂音时限越长，但严重狭窄时却听不到舒张期杂音，称“哑性二尖瓣狭窄”，是由于通过狭窄瓣口血流量很少所致。

　　慢性主动脉瓣关闭不全:心尖搏动：弥散且呈高动力，向左下移位。

　　心音：S1减弱，系由于收缩期前二尖瓣部分关闭引起。S2主动脉瓣成分减弱或缺如，或表现为单心音，变狭，逆分裂。A2轻或消失。心底部常可闻及收缩期喷射音，可能与心输出量增加引起心主动脉突然扩张有关。心尖区可闻及S3奔马律，与左室舒张末期容量增加有关。

　　心脏杂音：为与S2同时开始的高调哈气性递减型全舒张期杂音，坐位前倾和深呼吸时易听及;轻度返流时，杂音可限局在舒张早期，呈典型的高音调和吹哨音;严重主动脉瓣返流时，杂音为全舒张期，性质粗糙。当呈现乐音(鸽叫声)杂音时，提示主动脉穿孔和外翻。由原发性瓣膜病变所致者，杂间最易在胸骨左缘第3、4肋间听到，若反流系升主动脉扩张所致者，杂音最易沿胸骨右缘闻及。在心底部常可闻及主动脉瓣收缩期喷射性杂音，粗糙，为1/6-4/6级，向颈部传导，常伴有震颤。严重主动脉瓣返流者，在心尖区可闻及舒张中和(或)晚期隆隆样杂音(Austin-Flint杂音)。有认为系严重主动脉瓣关闭不全引起左心室舒张期压力快速增高，使二尖瓣口变窄，当血流快速前向流过二尖瓣口时产生。

　　9、

　　【正确答案】 D

　　10、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 马氏斑(McCallum)--当风湿性心内膜炎病变累及左心房后壁的心内膜时，可引起内膜灶性增厚，粗糙，皱缩。形成如左房的McCallum斑。

　　11、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 Aschoff小体体积颇小，一般显微镜下才能看见，多发生于心肌间质、心内膜下和皮下结缔组织;心外膜、关节和血管等处少见。在心肌间质内者多位于小血管旁，略带圆形或梭形，其中心部为纤维素样坏死灶，周围有各种细胞成分：①风湿细胞：胞浆丰富，嗜碱性，核大，呈卵圆形、空泡状。染色质集中于核的中央，核的横切面状似枭眼;纵切面上，染色质状如毛虫。②Aschoff巨细胞(Aschoffgiantcell)：含有1～4个泡状的核，与Anitschkow细胞相似，胞浆嗜碱性。以上两种细胞的来源尚有争论，但现代标记技术证明其为巨噬细胞源性。③小体内还有少量淋巴细胞(主要为T细胞)和个别中性粒细胞。此期经过约2～3个月。

　　12、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 阿少夫小体：纤维素样坏死，成团的风湿细胞及伴随的淋巴细胞、浆细胞等共同构成了特征性肉芽肿即风湿小体或阿少夫小体(Aschoffbody)，它可小到由数个细胞组成大到近1cm，以致眼观可见。呈球形、椭圆形或梭形。典型的风湿小体是风湿病的特征性病变，并提示有风湿活动。此期约2~3个月。

　　13、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 最常受累的是二尖瓣，其次是二尖瓣和主动脉瓣同时受累，三尖瓣和肺动脉瓣极少受累。

　　14、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 心室游离壁破裂，是心脏破裂最常见的一种，90%以上均发生于左室，常发位置是左心室前壁或侧壁近心尖处

　　15、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 贫血性梗死，发生于组织结构较致密侧支循环不充分的实质器官，如脾、肾、心肌和脑组织。当梗死灶形成时，病灶边缘侧支血管内血液进入坏死组织较少，梗死灶呈灰白色，故称为贫血性梗死(又称为白色梗死)。发生于脾、肾梗死灶呈锥形，尖端向血管阻塞的部位，底部靠脏器表面，浆膜面常有少量纤维素性渗出物被覆。心肌梗死灶呈不规则地图状。梗死的早期，梗死灶与正常组织交界处因炎症反应常见一充血出血带，数日后因红细胞被巨噬细胞吞噬后转变为含铁血黄素而变成黄褐色。晚期病灶表面下陷，质地变坚实，黄褐色出血带消失，由肉芽组织和疤痕组织取代。镜下呈缺血性凝固性坏死改变，早期梗死灶内尚可见核固缩、核碎裂和核溶解等改变，细胞浆呈均匀一致的红色，组织结构轮廓保存(如肾梗死)。晚期病灶呈红染的均质性结构，边缘有肉芽组织和疤痕组织形成。此外，脑梗死一般为贫血性梗死，坏死组织常变软液化，无结构。

　　16、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 病变早期，中膜的平滑肌细胞增生并迁入内膜，亦可吞噬脂质形成平滑肌细胞源性和肌源性泡沫细胞。脂纹是动脉粥样硬化的早期病变，光镜下可见大量泡沫细胞聚集。所以A是正确的，BCD都不是早期病变了.

　　17、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 教材中描述到：动脉粥样硬化的病变多见于主动脉后壁及其分支开口处，以腹主动脉最为严重，依次为胸主动脉、主动脉弓、升主动脉。

　　冠状动脉性粥样硬化症是冠状动脉最常见的疾病。

　　18、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 供应基底节区的豆纹动脉从大脑中动脉呈直角分支，直接受到大脑中动脉髙压力血流的冲击，易发生破裂。

　　19、

　　【正确答案】 A

　　20、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 二尖瓣狭窄可导致左心房肥厚，扩张。出现肺微小血管压力升高后致右心室肥厚、右心房扩大，导致体循环淤血。晚期左心室甚至略可缩小

　　21、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 心梗最常发生的部位在左室前壁、心尖部及室间隔前2/3，即由左冠脉前降支所供血区域

　　22、

　　【正确答案】 C

　　23、

　　【正确答案】 D

　　24、

　　【正确答案】 B

　　25、

　　【正确答案】 E

　　26、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 二尖瓣狭窄时，左心房既接受肺静脉的血液又接受左心室反流的血流，血容量增加，压力升高，左心房首先代偿性扩张肥大。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 高血压分为良性高血压和恶性高血压两类,

　　良性高血压病理变化分为三期:

　　A.机能紊乱期:基本病理改变为全身细小动脉间歇性痉挛.

　　B.动脉病变期:

　　a.细动脉硬化:是高血压的主要病理特征,表现为细动脉玻璃样变,最易累及肾入球小动脉和视网膜动脉;

　　b.肌型小动脉硬化:最易累及肾小叶间动脉，弓状动脉及脑动脉;

　　c.大动脉硬化:最常累及主动脉及其主要分支,并发动脉粥样硬化.

　　C.内脏改变期

　　a.心:左室代偿性肥大.早期向心性肥大,晚期离心性肥大,严重时发生心衰;

　　b.肾:颗粒性固缩神,双侧对称.入球小动脉玻璃样变及肌型小动脉硬化,肾小管萎缩,间质增生;

　　c.脑:包括高血压脑病,脑软化,脑出血等.

　　恶性高血压病理变化以增生性小动脉硬化和坏死性细动脉炎为显著特征,另外,肾脏的肾脏细小动脉管壁纤维素性坏死;入球小动脉纤维素性坏死,管腔内血栓形成;肾小球毛细血管丛发生节段性坏死.

　　根据以上知识点，可做出本题的选择B

　　2、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 病理生理教材中有如下描述：尿毒症性心包炎多为纤维蛋白性心包炎，其发生率为50%，但仅6%-17%有明显症状。心包炎的发生与肾毒素潴留、血小板功能减退、细菌或病毒感染有关。

　　3、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 扩张型心肌病的发病机制目前仍不是很清楚，病因可以是特发性、家族/遗传性、病毒和/或免疫性，或者是已知心血管疾病的心肌功能损害。大多数和持续病毒感染和自身免疫反应有关，心肌纤维增粗、变性、坏死及纤维化，少量炎性细胞浸润。故会有疤痕。

　　4、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 主动脉瓣处有一瓣膜穿孔，另一瓣膜上有息肉状较大赘生物,左室乳头肌表面附有小的赘生物,均是感染性心内膜炎表现

　　二尖瓣增厚变硬，瓣膜联合处粘连提示风湿性瓣膜病，因此选B

　　5、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 年青女性，有心悸病史2年(提示存在基础心脏疾病)，1月前有器械操作史(致病微生物有机会进入血液循环)，后即出现发热等感染症状，查体有皮肤粘膜损害(血管损害现象)，脾大(免疫现象)，心脏有新出现的心尖部双期杂音。

　　结合在器械操作史后随即出现的一系列症状体征：

　　1、有基础疾病

　　2、发热

　　3、血管损害现象

　　4、免疫现象

　　在诊断IE的6项次要标准中，患者出现了4项。另外2项是微生物学证据和超声心动图。

　　IE诊断的主要标准有2项：1、血培养阳性;2、心内膜感染证据

　　6、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 该类题目要记住几个"关键点",比如:水冲脉,胸骨左缘2，3肋间可闻到舒张期杂音,风湿病史,这几个都是比较明显的提示

　　7、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 二尖瓣狭窄的血流动力学异常系由于舒张期血流流入左心室受阻。当肺毛细血管楔嵌压缓慢上升达30—35mmHg时，血浆可渗出到毛细血管外，且可通过淋巴系统运出，临床上不产生急性肺水肿。若压力上升过快过高，则血浆及血细胞进入肺泡，临床上将发生急性肺水肿，出现急性左房衰竭征象。严重的肺动脉高压，使右室肥厚扩张，终致右室衰竭，称为右心受累期。

　　左心衰竭主要表现为肺循环淤血和心排血量降低所致的临床综合征。

　　(1)呼吸困难：端坐呼吸。急性肺水肿。

　　(2)咳嗽、咳痰和咯血。

　　(3)体力下降、乏力和虚弱。

　　8、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 心前区经常疼痛，并向左肩部放射心电图显示系统性心肌缺血，提示心绞痛，有冠心病的基础，患者是突然死亡，也就是猝死，一般心梗才会猝死，而心衰不会，因此选A

　　三、B

　　1、

　　<1>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 这里要选最常见的，　高血压病是可以引起夹层动脉瘤，但是选项B在临床上更常见，谢谢，祝您学习愉快!

　　高血压病脑出血的发生机制归纳起来有3种情况：

　　a.因细、小动脉硬化，管壁脆弱，可局部扩张膨出而形成微小“动·脉瘤”，常为多发性。这些“动脉瘤”可因血压骤升而破裂出血。

　　b.因细、小动脉痉挛和硬化，局部脑组织缺血缺氧，酸性代谢产物堆积，导致细、小动脉通透性增高，漏出性出血。

　　c.供应大脑基底节区域的豆纹动脉从大脑中动脉呈直角分出，管壁平滑肌少，血管口径突然变细，在受到大脑中动脉较高血压冲击时，豆纹动脉易破裂出血。

　　<2>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 真性动脉瘤:动脉瘤壁由所有三层血管壁组织构成,大多数动脉瘤属于此种类型。

　　梅毒螺旋体侵犯动脉中层。在感染早期，螺旋体进入血流后，部分经肺门淋巴管引流至主动脉壁的营养血管，但极少侵入心肌或心内膜，在梅毒后期主动脉壁往往发炎，有疤痕形成。梅毒可以侵犯任何部位的动脉，但以升主动脉受侵最多，因其富有淋巴组织，有利于梅毒螺旋体的进入。主动脉中层肌肉和弹性组织被梅毒螺旋体侵入破坏产生炎症，发生阻塞性血管内膜炎，伴有血管周围浆细胞和淋巴细胞浸润，这些细胞有时可引起组织过度增生，主动脉中层的正常组织被纤维组织代替。在有病变的主动脉中也可发现巨细胞和小的梅毒树胶样病变。

　　由于炎症，主动脉壁逐渐松弛，并可有钙化，也可导致动脉瘤的发生。血管内膜出现皱折，上面覆盖闪亮珍珠状物质的大斑块。主动脉内出现“树皮”样改变是梅毒性主动脉炎的特征，但不能以此作为梅毒性主动脉炎确诊的证据。梅毒感染可以从升主动脉蔓延到主动脉根部，引起主动脉环的扩大和主动脉瓣连合处的分离，从而产生主动脉瓣关闭不全。

　　<3>、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 主动脉瘤可分为：

　　①真性主动脉瘤：动脉瘤的囊由动脉壁的一层或多层构成;

　　②假性主动脉瘤：由于外伤、感染等原因，血液从动脉内溢出至动脉周围的组织内，血块及其机化物、纤维组织与动脉壁一起构成动脉瘤的壁。

　　③夹层动脉瘤。动脉内膜或中层撕裂后，血流冲击使中层逐渐成夹层分离，在分离腔中积血、膨出，也可与动脉腔构成双腔结构。

　　按形态主动脉瘤可分为：

　　①囊性动脉瘤：瘤体涉及动脉周界的一部分，呈囊状，可有颈，成不对称外凸。

　　②梭形动脉瘤：瘤体涉及整个动脉周界。外伤性动脉瘤常呈囊状，粥样硬化常呈梭状。

　　按发生部位，主动脉瘤可分为：

　　①升主动脉瘤，常涉及主动脉瘤;

　　②主动脉弓动脉瘤;

　　③降主动脉瘤或胸主动脉瘤，起点在左锁骨下动脉的远端;

　　④腹主动脉瘤，常在肾动脉的远端。

　　2、

　　<1>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 高血压病可分为原发性和继发性两种、各型高血压达到一定的时间和程度使左室负荷加重，继而发生左室肥厚、增大或/和功能不全者，均可称为高血压性心脏病。

　　[临床表现]

　　有血压显著升高，多数舒张压持续在90毫米汞柱以上。症状有头痛、头昏、乏力、心悸等。心电图示左心室肥大。

　　[影像学表现]

　　1.单纯的左室心肌肥厚(高血压程度不重或病程较短)。X线可仅表现为左室圆隆或隆凸，亦可无明显异常。

　　2.血压增高较著、病程较长者，可有典型表现：

　　(1)胸主动脉(升弓部和弓降部)扩张，屈曲延长，与增大的左心室构成“主动脉型”心影形态.(即靴型心)

　　(2)左室增大，早期以心肌肥厚为主，仅表现为左室的圆隆、凸出。左室显著增大，主要为扩张因素造成，出现较晚。

　　3.左心功能失代偿时出现肺淤血、间质肺水肿等肺静脉高压表现。

　　4.心搏一般增强，左心缘搏动减弱提示左心功能不全。

　　5.超声心动图：可探查各心腔大小，测量室壁厚度，对高血压性心脏病的诊断及治疗疗效监测有重要价值。

　　6.MRI：能在任意方向层面成像，在显示左室增大及主动脉迂曲方面有其优势。

　　<2>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 扩张型心肌病全心增大:心浊音界向两侧扩大,呈球形(球形心)

　　<3>、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 风湿性心外膜炎主要是心外膜浆液性或纤维素性渗出性病变。大量浆液渗出可形成心外膜积液，如纤维素渗出为主时，由于受心脏不停跳动的牵拉在心外膜表面形成绒毛状称为绒毛心，临床上可听到心包摩擦音。严重者可形成缩窄性心外膜炎(心包炎)。

　　<4>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 虎斑心：可见于严重贫血，心肌的脂肪变性，在心内膜下，尤其是乳头肌处出现成排的黄色条纹，与暗红色的正常心肌相间，状如虎皮斑纹。

　　<5>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 轻度二尖瓣狭窄时心影可正常或仅见左心耳饱满。中、重度二尖瓣狭窄左房显著扩大时，心影显著扩大时，心影呈梨形，它是肺动脉总干、左心耳和右心室扩大所致。