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内科学呼吸系统疾病重点知识:支气管哮喘

中华考试网   2017-09-29   【

  支气管哮喘

  定义:一种以嗜酸粒细胞、肥大细胞反应为主的气道变应性炎症,以气道高反应性为特征。

  (一)病因和发病机制

  1.病因受遗传因素和环境因素的双重影响,环境因素中主要包括各种特异和非特异性吸入物;感染、食物、药物、气候变化、运动、妊娠等。

  2.发病机制与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素相互作用有关。

  (二)临床表现(问:内源性和外源性哮喘如何鉴别?重要考点。)

  1.症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽,严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸,干咳大量白色泡沫痰,甚至出现发绀等,有时咳嗽为惟一的症状(咳嗽变异型哮喘)。(什么是重症哮喘,很重要名词解释)。

  2.体检胸部呈过度充气状态,有广泛的哮鸣音,呼气音延长。但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作,哮鸣音可不出现。心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀常出现在严重哮喘患者中。(问:为什么会有奇脉?还有哪些疾病可产生奇脉?)

  3.实验室和其他检查

  (1)血液检查发作时可有嗜酸性粒细胞增高,并发感染时WBC总数升高。

  (2)痰液检查涂片在显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞,可见尖棱结晶,粘液栓和透明的哮喘珠,有助于抗菌素的选择。

  (3)呼吸功能检查在哮喘发作时有关呼气流速的全部指标均显著下降,缓解期可逐渐恢复。(有哪些呼吸功能检查指标;临床意义如何?)

  (4)动脉血气分析哮喘发作时可有缺氧,PaO2降低,PaCO2下降,pH上升,表现呼吸性碱中毒。重症哮喘,病情进一步发展,可有缺氧及CO2潴留,PaCO2上升,表现呼吸性酸中毒。如缺氧明显,可合并代谢性酸中毒。

  (5)胸部X线检查早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加,呈过度充气状态;在缓解期多无明显异常。如并发呼吸道感染,可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。同时要注意是否有肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在。

  (6)特异性变应原补体检测试验:

  (7)皮肤敏感试验,用可疑过敏原皮肤划痕或皮内试验。

  (三)诊断

  (1)反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

  (2)发作时在双肺可闻及散在弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。

  (3)上述症状可经治疗或自行缓解。

  (4)症状不典型者至少应有下列三项中的一项阳性:

  ①支气管激发试验或运动试验阳性;②支气管舒张试验阳性;③呼气流量锋值日内变异率或昼夜波动率≥20%。

  (5)除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。

  (四)鉴别诊断

  1.心源性哮喘常见于左心衰竭,多有高血压,冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征。阵发性咳嗽,常咳出粉红色泡沫痰,两肺可闻广泛的湿啰音和哮鸣音,左心界扩大,心率增快,心尖部可闻及奔马律。病情允许可作胸部X线检查时,可见心脏增大,肺淤血征。可先注射氨茶碱缓解症状。忌用肾上腺素或吗啡,以免造成危险。

  2.喘息型慢性支气管炎多见于中老年人,有慢性咳嗽史,喘息长年存在,有加重期。有肺气肿体征,两肺可闻及水泡音。

  3.支气管肺癌中心型肺癌致支气管狭窄伴感染或类癌综合征时,可出现喘鸣或哮喘样呼吸困难。肺癌的呼吸困难及喘鸣症状进行性加重,常无诱因,咳嗽可有血痰,痰中可找到癌细胞。胸部X线摄片、CT或MRI检查或纤支镜检查常可明确诊断。

  4.变态反应性肺浸润多有致病原接触史,致病原因为寄生虫,花粉职业粉尘等。症状较轻,患者常有发热,胸部X线检查可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影,可自发消失或再发。肺组织活检也有助于鉴别。

  (五)并发症

  ①发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张;②长期反复发作和感染或并发慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化、肺源性心脏病。

  (六)治疗

  1.脱离变应原,消除病因。

  2.药物治疗

  (1)支气管舒张药

  ①β2肾上腺素受体激动剂,如沙丁胺醇,特布他林等用药方法可采用手持定量雾化(MDI)吸入、口服或静脉注射。多用吸入法,注射用药,用于严重哮喘。

  ②茶碱类,抗炎,稳定抑制肥大细胞,嗜酸粒细胞,中性粒细胞,巨噬细胞,拮抗支气管痉挛。常用剂量每日一般不超0.75g为宜。

  ③抗胆碱药,常用阿托品,东莨菪碱,654-2和异丙托溴铵。

  (2)抗炎药

  ①糖皮质激素,可分为吸入、口服和静脉用药。

  ②色苷酸钠,稳定肥大细胞膜,抑制介质释放,降低AHR。

  (3)其他药物白三烯调节剂。

  3.急性发作期的治疗

  (1)轻度吸入短效β2受体激动剂如沙丁胺醇等,效果不佳时可加用口服β长效受体激动剂控释片或小量茶碱控释片,夜间哮喘可以吸入长效β受体激动剂或口服长效β受体激动剂。每日定时吸入糖皮质激素或加用抗胆碱药。

  (2)中度规则吸入β受体激动剂或口服长效β受体激动剂。

  (3)重度至危重度持续雾化吸入β受体激动剂,或静脉滴注沙丁胺醇或氨茶碱。维持水电解质酸碱平衡,氧疗等。预防下呼吸道感染等综合治疗,是目前治疗重、危症哮喘的有效措施。

  4.哮喘非急性发作期的治疗主要目的是防止哮喘再次急性发作。

  (1)间歇至轻度根据个体差异吸入β受体激动剂或口服β受体激动剂以控制症状。小剂量茶碱口服也能达到疗效。亦可考虑每日定量吸入小剂量糖皮质激素。

  (2)中度按需吸入β受体激动剂,效果不佳时改用口服控释片,口服小剂量控释氨茶碱外,可加用白三烯拮抗剂,此外可加用抗胆碱药。每天定量吸入糖皮质激素(200~600mg/d)。

  (3)重度应规律吸入β2受体激动剂或口服β2受体激动剂或茶碱控释片,或β2受体激动剂联用抗胆碱药或加用白三烯拮抗剂口服,每日吸入糖皮质激素量>600mg。若仍有症状,需规律口服泼尼松或泼尼松龙。

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