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临床医学理论内科学重点:肝硬化

中华考试网   2017-09-22   【

  肝硬化(hepatic cirrhosis)

  1. 各种慢性肝病的晚期阶段。病理特征:肝脏弥漫性纤维化、再生结节、假小叶形形成。晚期以肝功能减退和门静脉高压为主要表现。

  2. 病因:

  1) 病毒性肝炎,我国以此为主

  2) 慢性酒精性中毒,西方国家为主

  3) 非酒精性脂肪性肝炎

  4) 胆汁淤积

  5) 肝静脉回流受阻:慢性充血性心衰,缩窄性心包炎,肝静脉阻塞综合症(Budd-Chiari综合症,布加综合症)

  6) 遗传代谢性疾病

  7) 工业毒物或药物

  8) 自身免疫性肝炎演变为肝硬化

  9) 血吸虫病

  10) 隐源性肝硬化

  3. 病理:大体形态上,肝脏早期肿大,晚期明显缩小,质地变硬。组织学上的典型改变是再生结节和假小叶的行程。此外,还有假胆管形成。根据结节形态,分3型:小结节性肝硬化:结节大小相仿,直径小于3mm;大结节性肝硬化:结节大小不等,一般平均大于3mm;大小结节混合性肝硬化

  4. 病理生理:

  1) 门静脉高压(portal hypertension)的形成机制:门静脉压随门静脉血流量和门静脉阻力增加而升高。肝纤维化及再生结节对肝窦及肝静脉的压迫导致门静脉阻力升高是门静脉高压的起始动因。肝硬化时因肝功能减退及各种因素导致多种血管活性因子失调,形成心输出量增加、低外周血管阻力的高动力循环状态,此时内脏充血进而导致门静脉血流量增加时维持和加重门静脉高压的重要因素。可分为窦前性(血吸虫性肝硬化),窦性(最常见),窦后性(布加综合征)

  2) 门静脉高压的后果

  a) 门-体侧支循环开放:主要有食管和胃底静脉曲张,腹壁静脉曲张,痔静脉曲张,不仅导致消化道出血,还可因大量门静脉血流不经肝脏而直接进入体循环,致肠内吸收的有毒物质不经解毒就进入体循环,是参与肝性脑病发病的重要因素

  b) 脾大:长期淤血而肿大,可发生脾亢,表现为外周血白细胞、红细胞、血小板减少

  c) 腹水形成

  腹水形成的机制,是门静脉高压和肝功能减退共同作用的结果,为肝硬化肝功能失代偿时最突出的表现

  a) 门静脉压力升高,是肝脏淋巴液生成增加,同时内脏血管床静水压也增高,进入组织间隙。

  b) 血浆胶体渗透压下降:因为低蛋白血症

  c) 有效血容量不足,激活交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统,发生水钠潴留

  d) 其他因素:心房钠脲肽ANP相对不足,抗利尿素分泌增加。

  5. 临床表现:

  (一)症状(肝功能减退+门静脉高压症状)

  1)全身症状:乏力,不规则低热,体重下降

  2)消化道症状:食欲不振,恶心呕吐,腹胀,腹泻,肝区隐痛

  3)出血倾向:肝脏合成凝血因子减少,脾亢致血小板减少

  4)内分泌紊乱:男性性功能减退、乳房发育;女性闭经、不孕

  5)门静脉高压症状:呕血黑便,脾亢致血细胞三少,腹水,皮肤粘膜苍白(贫血)

  (二)体征

  肝病面容,面色黝黑无光泽。消瘦。蜘蛛痣,肝掌,男性乳房发育。脐静脉曲张。黄疸。腹水。下肢水肿

  6. 并发症

  1) 食管胃底经脉曲张破裂出血:最常见

  2) 感染:自发性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis,SBP):在无任何临近组织炎症的情况下发生的腹膜和(或)腹水的细菌性感染,是肝硬化的常见的一种严重的并发症。病原菌多为G-。临床表现为发热,腹痛,短期内腹水增加迅速。全腹压痛和腹膜刺激症轻重不等。血常规白细胞升高。腹水查白细胞>500 或多形核白细胞(PMN)>250 ,腹水培养有助诊断

  3) 肝性脑病:最严重的并发症,最常见的死亡原因

  4) 电解质和酸碱平衡紊乱:低钠、低钾、低氯、代碱、呼碱

  5) 原发性肝细胞癌:肝区疼痛,肝大,血性腹水,无法解释的发热,血清甲胎蛋白,B超提示占位性病变均可考虑怀疑,CT可确诊

  6) 肝肾综合征(HRS):指发生在严重肝病基础上的肾衰竭,但肾脏本身并无器质性损害,故又称功能性肾衰竭。发病机制主要是全身血流动力学的改变,使得肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统被进一步激活,最终导致肾皮质血管强烈收缩、肾小球滤过率下降。表现为自发性少尿或无尿,氮质血症、血肌酐升高,稀释性低血钠,低尿钠。

  7) 肝肺综合征(HPS)发生在肝病基础上的低氧血症。临床特征为严重肝病、肺内毛细血管扩张,低氧血症/肺泡-动脉氧梯度增加的三联征

  8) 门静脉血栓形成:如缓慢,可无明显的临床症状,如果发生门静脉急性完全阻塞,可出现剧烈腹痛、腹胀、血便、休克,脾脏迅速增大和腹水迅速增加。

  7. 实验室检查:

  a) 血常规:贫血,脾亢时“三少”;

  b) 尿常规:黄疸时出现胆红素,并有尿胆原增加;

  c) 粪常规:消化道出血时黑便,OB(+)。

  d) 肝功能试验:

  i. 血清酶学:转氨酶升高(ALT升高较明显,肝细胞严重坏死时,AST升高明显)

  ii. 蛋白代谢:白蛋白下降,球蛋白升高,A/G倒置

  iii. 凝血酶原的时间延长,不能为注射维生素K纠正

  iv. 胆红素代谢:总胆红素升高,结合胆红素和非结合胆红素均升高,以结合胆红素升高为主。

  e) 病毒性肝炎的血清标记物,甲胎蛋白(明显升高,提示原发性肝细胞癌,排除畸胎瘤,妊娠)

  e) 影像学检查:X线食管虫嗜状、蚯蚓状充盈缺损。B超显示肝表面不光滑,肝叶比例失调——右叶萎缩,左叶和尾状叶增大,肝实质回声不均匀

  f) 内镜检查、治疗

  g) 肝穿刺活检

  h) 腹水检查

  8. 诊断

  a) 依据:A有病毒性肝炎、长期大量饮酒导致肝硬化的病史 B有肝功能减退和门静脉高压的临床表现 C肝功能试验有血清白蛋白下降、血清胆红素升高及凝血酶原时间延长等提示肝功能失代偿 D食管胃底静脉曲张 E肝活检见假小叶 为金标准

  b) 完整的诊断包括:病因、病期、病理和并发症。如“乙型病毒性肝炎肝硬化(失代偿期),大结节性,合并食管静脉曲张破裂出血”

  c) 鉴别诊断:腹水的鉴别诊断(腹水病因:结核性腹膜炎,缩窄性心包炎,慢性肾小球肾炎,肿瘤)

  9. 治疗

  a) 一般治疗:休息养肝,饮食以高蛋白(肝性脑病时限制)、高热量、维生素丰富而易消化

  b) 抗纤维化的治疗:拉米夫定,干扰素

  c) 腹水的治疗:限制钠水的摄入,利尿,提高血浆胶体渗透压,难治性腹水(放腹水,输注白蛋白,适量利尿)

  d) 并发症的治疗

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