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临床医学理论内科学重点:白血病

中华考试网   2017-09-12   【

  白血病(leukemia)

  1. 白血病:一类造血干细胞的恶性克隆性疾病,因白细胞的自我更新增强、增殖失控、分化障碍、凋亡受阻,而停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中,白血病细胞中大量增生累积,使正常造血受抑制并浸润其他器官和组织。

  2. 分为急性白血病(AL,包括ALL(急淋),AML(急粒,急性髓细胞白血病))和慢性白血病(CL,包括CML,CLL)

  3. MICM分型:形态学(morphology)和细胞化学、免疫学(immunology)、细胞遗传学(cytogenetics)和分子生物学(molecular biology)

  4. 绿色瘤(chlorema)粒细胞白血病形成,常累及骨膜,眼眶部位,可引起眼球突出、复视、失明

  5. “裂孔”现象:AL骨髓象有核细胞显著增生,以原始细胞为主,而较成熟中间阶段细胞缺如,并残留少量成熟粒细胞

  6. Auer小体:棒状小体,为白细胞胞质中出现的红色细杆状物质,一个或数个,长约1-6mm,仅见于AML

  7. 完全缓解(complete remission ,CR):白血病的症状和体征消失,外周血中性粒细胞绝对值>=1.5 ,血小板>=100 ,,白细胞分类中无白血病细胞;骨髓原始粒Ⅰ型+Ⅱ型(原单+幼单或原淋+幼淋)<=5%,M3型原粒+早幼粒<=5%,无Auer小体,红细胞和巨核细胞系列正常,无髓外白血病。理想的CR为初诊时免疫学、细胞遗传学和分子生物学异常标志消失

  8. AML分8型:M0 ~ M7

  其中M3(急性早幼粒细胞白血病,APL):最突出的表现是出血。治愈效果最好

  M5 (急性单核细胞白血病,AMoL),M6 (红白血病,EL)

  9. ALL分3型:L1 L2 L3

  10. AL的临床表现:

  1) 正常骨髓造血功能受抑制:贫血,发热(高热提示感染,口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常见,多为G-)出血(皮肤瘀点、瘀斑,鼻出血、牙龈出血、月经过多多见)

  2) 白血病细胞增殖浸润:淋巴结和肝脾肿大,胸骨下端压痛,关节、骨骼疼痛,粒细胞肉瘤和绿色瘤(AML),牙龈肿胀、增生,皮肤蓝灰色斑丘疹(M4,M5尤其),中枢神经系统白血病(CNSL,ALL最常见,可有头痛,头晕,呕吐,颈项强直,抽搐,昏迷),睾丸无痛性肿大

  11. AL的实验室检查:

  1) 血象:大多数白细胞增多,外周血可找到幼红细胞,正常细胞性贫血,血小板减少

  2) 骨髓象:原始细胞>=骨髓有核细胞(ANC)的30%或20%,为AL的诊断标准。裂孔现象,Auer小体

  3) 细胞化学:鉴别

 

ALL

AML

M5(急单白血病)

过氧化物酶(POX)(MPO)

+~+++

—~+

糖原染色(PAS)

+ 成块或颗粒状

—或+,弥漫性淡红色

—或+,弥漫性淡红色

非特异性酯酶(NEC)

—或+

+,NaF抑制

  12. 鉴别诊断:骨髓增生异常综合征,某些感染引起的白细胞异常,巨幼贫,急性粒细胞缺乏症恢复期

  13. AL的治疗:

  1) 一般治疗:

  a) 紧急处理高白细胞血症(大于200时,白细胞淤滞)表现为呼吸困难,低氧血症,呼吸窘迫,反应迟钝,言语不清,颅内出血。使用血细胞分离机,单采清除过高的白细胞,同时化疗和水化

  b) 防治感染

  c) 成份输血支持(纠正贫血,防止出血)

  d) 防治高尿酸血症肾病,使尿量每小时大于150ml/m2 ,并保持碱性

  e) 维持营养

  2) 抗白血病治疗:原则:早期、联合、足量、分阶段

  3) ALL治疗:

  a) 诱导缓解治疗:D(柔红霉素)V(长春新碱)P(泼尼松)方案+L(左旋门东酰胺酶)=DVLP方案,可再加环磷酰胺(CTX)或阿糖胞苷(Ara-C)。

  b) 缓解后治疗:巯嘌呤(6MP)+MTX。髓外白血病以CNSL常见,可以鞘内注射MTX(甲胺蝶呤)预防

  4) AML治疗:诱导缓解治疗:DA(3+7)方案

  14. 慢性髓细胞白血病是一种发生在多能造血干细胞上的恶性骨髓增生性疾病,主要涉及髓系。外周血粒细胞增多并有不成熟性,在受累的细胞系中,可找到Ph染色体和BCR-ABL融合基因。病程发展缓慢,脾脏肿大。包括慢性期,加速期,最终急变期。

  15. 慢性髓细胞白血病(CML,简称慢粒)的临床分期及表现

  1) 慢性期CP:

  a) 肝脾肿大为主要特征,部分胸骨中下段压痛

  b) 血象:白细胞显著增高,粒细胞显著增多,见各阶段粒细胞,以中性中幼、晚幼和杆状核粒细胞居多

  c) ANP(中性粒碱性磷酸酶)活性减低或呈阴性

  d) 骨髓增生明显至极度活跃,中性中幼、晚幼和杆状核粒细胞,原始细胞<10%,嗜酸、嗜碱性粒细胞增多

  e) Ph染色体,BCR-ABL融合基因

  2) 加速期AP:常有发热、虚弱、进行性体重下降、骨骼疼痛、逐渐出现贫血和出血,脾持续肿大。对原来治疗有效的药物无效

  3) 急变期BP/CP:多数急粒变,临床与AL类似,预后极差

  16. 诊断:不明原因的持续性白细胞数增高,根据典型的血象、骨髓象改变,脾肿大,Ph染色体阳性,BCR-ABL融合基因阳性。

  17. 鉴别:其他原因引起的脾大,类白血病反应,骨髓纤维化

  18. 治疗:着重于早期。

  1) 细胞瘀滞症紧急处理

  2) 化疗:保持每日尿量2500ml以上,碱化尿液,羟基脲(HU)细胞周期特异性抑制DNA合成的药物,起效快,为首选。此外还有白消安,干扰素-a,甲磺酸伊马替尼

  3) 异基因造血干细胞移植(Allo-SCT)

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