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临床医学理论《传染病学》重点:肾综合征出血热

中华考试网   2017-09-26   【

  肾综合征出血热

  流行性出血热是由汉坦病毒引起的以鼠类为主要传染源的自然疫源性疾病。主要病理变化是全身小血管广泛性损害,以发热休克充血出血和肾损害为主要表现。典型病例病程分为五期。

  【病原学】汉坦病毒为负性单链RNA。我国流行的为Ⅰ型和Ⅱ型病毒

  【流行病学】

  传染源:鼠(黑线姬鼠和褐家属、大林姬鼠),人不是主要传染源。

  传播途径:呼吸道传播、接触传播、消化管传播、虫媒传播(螨媒传播)、垂直传播。

  易感人群:普遍易感。

  流行特点:地区性:主要分布于亚洲,我国疫情最重。人群分布:男性青壮年农民和工人发病较多。

  季节性和周期性:四季均可发病,有明显高峰季节,发病率有一定的周期性波动。

  【病理解剖】

  基本病理变化:全身广泛小血管损伤(导致以肾脏病变为主的多脏器病变)

  血管变化:小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死;管壁呈不规则收缩和扩张;纤维素样坏死和崩解;管腔内可有微血栓

  【临床表现】潜伏期4~46天,一般为7~14天,以2周多见。典型病例病程中有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期的五期过程。非典型和轻型病例中可出现越期现象,而重症患者则可出现发热期、休克期和少尿期之间的互相重叠。

  一、发热期:

  1、发热:起病急,畏寒,发热常在39-40之间,以稽留热和弛张热多见;热程多为3-7天,一般体温越高,热程越长,病情越重;与病情的关系:轻者热退后病情减轻,重者热退后病情反而加重。

  2、全身中毒症状:“三痛”症状:头痛、腰痛、眼眶痛;消化道症状:食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呃逆;

  神经精神症状:嗜睡、烦躁、谵妄、幻觉、视物不清、抽搐、昏迷。

  3、毛细血管损害:

  1)充血:“皮肤三红征”面、颈和前胸充血,重者呈醉酒貌。“粘膜三红征”眼结膜、咽和软腭、舌充血

  2)出血:腋下、胸背部、软腭及眼结膜出血点,重者可有大片瘀斑和腔道出血;

  3)渗出:“三肿征”球结膜、颜面和眼睑水肿,重者可有胸、腹腔积液及渗出性肺水肿;渗出水肿越重,病情越重

  4、肾损害:蛋白尿和管型,尿中膜状物,少尿或无尿

  二、低血压休克期:

  1、多发生在第4~6d,迟者8~9日出现。持续1-3天。<6d; 2、一般在发热末期或热退同时血压下降;

  3、发热渐退,但其他症状反而加重; 4、持续时间长短与病情轻重、治疗措施是否及时和正确有关;

  5、促进DIC、脑水肿、ARDS和急性肾功能衰竭的发生;

  6、表现意识障碍,末梢循环障碍,少尿无尿BP下降,P加快;难治性休克:休克>24h,心肝脑肺肾两衰以上。

  三、少尿期:少尿<400ml/24小时,无尿<50ml/24小时;无少尿型肾功能衰竭;

  主要表现:1、急性肾功能衰竭:尿毒症,酸中毒,电解质紊乱;2、出血现象加重4持续时间:1~10天,多2~5天;

  3、高血容量综合征:表浅静脉充盈,血压增高,脉压差增大;脉搏洪大,血液稀释;心力衰竭,肺水肿和脑水肿等

  四、多尿期:根据尿量和氮质血症分三期:(1)移行期:尿量400-2000ml/24h,肾功能损害继续加重;

  (2)多尿早期:尿量>2000ml/24h,肾功能未见改善;

  (3)多尿后期:尿量>3000ml/24h,肾功能改善。此期需注意水电解质补充,防止继发感染,避免继发性休克。

  五、恢复期:尿量<2000ml/24h;精神、食欲基本恢复;1-3个月体力才能完全恢复;

  少数患者留有高血压、肾功能障碍、心肌劳损和垂体功能减退

  【治疗】治疗原则:三早一就(早期发现、早期休息、早期治疗,就近治疗);综合疗法为主,进行预见性治疗;

  早期抗病毒治疗;中晚期对症治疗;防治休克、肾功能衰竭和出血

  发热期治疗原则:抗病毒、减轻外渗、改善中毒症状、预防DIC。

  低压休克期治疗原则:积极补充血容量、注意纠正酸中毒和改善微循环

  少尿期治疗原则:“稳、促、导、透”,即稳定机体内环境、促进利尿、导泻和透析治疗。

  多尿期治疗原则:移行期和多尿早期治疗同少年期,多尿后期维持水和电解质平衡,防止继发感染。

  恢复期治疗原则:补充营养,逐步恢复工作,定期复查肾功。

  【并发症】:腔道出血(以呕血、便血最为常见);中枢神经系统并发症;肺水肿;(急性呼吸道窘迫综合征ARDS、心源性肺水肿);其它(继发性感染、自发性肾损害、心肌损害、肝损伤等)。

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