2018临床执业医师考试儿科学考点串讲：化脓性脑膜炎

　　化脓性脑膜炎

　　化脓性脑膜炎(简称化脑)，是由各种化脓性细菌引起的脑膜炎症。是小儿、尤其是婴幼儿时期常见的中枢神经系统感染性疾病。

　　临床上以急性发热、反复惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征阳性以及脑脊液脓性改变为特征。

　　一、病因

　　1.病原菌随发病年龄而异。

　　(1)新生儿和<2个月婴儿：以肠道革兰阴性杆菌(大肠杆菌最多见，其次为变形杆菌、铜绿假单胞菌等 )和金黄色葡萄球菌为主。

　　(2)2个月～12岁儿童：以脑膜炎球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌为主 。

　　(3)>12岁儿童：以肺炎链球菌和脑膜炎球菌多见。

　　由脑膜炎球菌引起的脑膜炎，多发生于15岁以下儿童，常呈流行性，又称流行性脑脊髓膜炎。

　　经呼吸道分泌物或飞沫传播。

　　二、临床表现

　　90%的化脑患儿为5岁以下儿童，1岁以下是患病高峰年龄，流感嗜血杆菌引起的化脑多集中在2个月～2岁儿童。

　　一年四季均有化脑发生，但肺炎链球菌以冬、春季多见，而脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌引起的化脑分别以春、秋季发病多。

　　1.起病形式

　　(1)骤起发病：多系脑膜炎球菌感染所致的危重暴发型(迅速出现休克、皮肤出血点或瘀斑、意识障碍、弥漫性血管内凝血等)，若不及时治疗可在24小时内死亡。

　　(2)亚急性起病：多为流感嗜血杆菌或肺炎链球菌脑膜炎。

　　2.化脓性脑膜炎的典型临床表现及年龄特征

　　典型表现幼婴及新生儿的表现

　　1.急性感染中毒与脑功能障碍症状急性发热、意识障碍、反复惊厥。

　　可能有休克体温正常或降低;

　　不吃、不哭、不动;

　　微小惊厥。

　　2.颅压增高表现头痛、呕吐、脑疝尖叫、皱眉、前囟饱满紧张、颅缝分离

　　3.脑膜刺激征颈阻、 Kernig’s、 Brudzinski征不明显

　　3.某些化脓性脑膜炎的特殊表现

　　(1)流行性脑脊髓膜炎：

　　起病不久可出现皮肤瘀点和瘀斑 ，并迅速增多、扩大和融合，爆发型患儿可发生休克、DIC和(或)出现脑炎表现，此时意识障碍和惊厥更为明显，锥体束征阳性，重者发生脑疝。

　　(2)肺炎链球菌脑膜炎：

　　约40%～50%病例有肺炎、中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、败血症或颅脑外伤等感染灶，病程迁延，易复发。

　　(3)金葡菌脑膜炎：

　　常为金葡菌脓毒败血症的迁徙病灶之一，所以常有原发化脓病灶 ;病程中约半数出现皮疹;

　　脑脊液呈脓样浑浊，易凝固。

　　三、辅助检查

　　1.脑脊液检查 是确诊本病的重要依据。

　　化脑患儿进行腰穿的禁忌证：

　　①患儿有剧烈头痛、频繁呕吐、惊厥、血压增高等颅内压明显增高表现;

　　②严重心肺功能不全或休克;

　　③腰穿局部皮肤感染。

　　腰穿方法：对有明显颅内压增高者，腰穿前可先快速静滴甘露醇降低颅内压，半小时后选用带有内芯的腰穿针穿刺，以防腰椎穿刺后发生脑疝。

　　化脓性脑膜炎脑脊液检查典型改变是：

　　压力增高;

　　外观混浊甚至呈脓样(似米汤样);

　　白细胞总数显著增多，≥1000×10 ⁶  /L，以中性粒细胞为主；

　　蛋白质含量增多，常>1000mg/L;

　　糖含量显著降低，常<1.1mmol/L，甚至为零。

　　涂片革兰染色检查致病菌简便易行，检出阳性率甚至高于细菌培养 。细菌培养阳性者应做药物敏感试验。

　　化脓性脑膜炎结核性脑膜炎病毒性脑膜炎

　　外观混浊甚至呈脓样(似米汤样)毛玻璃样，静置后有薄膜清亮

　　病原体涂片革兰染色检查致病菌阳性率高薄膜涂片抗酸染色可找到结核菌无

　　细胞白细胞总数显著增多，≥1000×106/L，以中性粒细胞为主白细胞数< 500×106/L，以淋巴细胞为主0～数百×106/L，淋巴为主

　　蛋白升高，>1g /L显著升高，1～3g /L正常

　　糖和氯化物同时降低同时降低正常

　　2.其他

　　(1)血培养：对疑似者均应做血培养，以帮助寻找致病菌。

　　(2)皮肤瘀点、瘀斑涂片：是发现脑膜炎双球菌重要而简便的方法。

　　(3)外周血象：白细胞总数大多明显增高，以中性粒细胞为主。

　　(4)血清降钙素原：血清降钙素原>0.5ng/ml提示细菌感染。

　　四、并发症和后遗症

　　硬膜下积液(积脓)

　　脑积水

　　脑室管膜炎

　　脑脓肿

　　脑性低钠血症

　　各种神经功能障碍

　　硬膜下积液

　　→主要发生在1岁以下婴儿。

　　→肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎 患儿多见。

　　→临床特点为：

　　①凡经有效治疗48～72小时后脑脊液有好转，但体温不退或体温下降后再升高者;

　　②或一般症状好转后又出现意识障碍、惊厥;

　　③病程中出现进行性前囟饱满或前囟隆起，颅缝分离，头围增大或颅内压增高等症状。

　　→检查：

　　头颅透光检查和CT扫描 可协助诊断;

　　最后确诊有赖于硬膜下穿刺 放出积液检查，同时也达到治疗目的。

　　正常婴儿硬脑膜下积液量不超过2ml，蛋白定量低于400mg/L。

　　硬膜下积液时：头颅CT显示硬膜下梭形低密度灶 ，硬膜下穿刺积液量>2ml、蛋白质含量>400mg/L。

　　【例题】10个月，男孩。诊断为流感嗜血杆菌脑膜炎，经抗生素治疗2周后，病情好转，体温正常，近1天又出现发热，搐搦，前囟饱满，颅缝分离。应首先考虑的诊断是

　　A.脑膜炎复发

　　B.脑膜炎后遗症

　　C.脑脓肿

　　D.脑水肿

　　E.硬膜下积液

　　『正确答案』E

　　脑积水——头颅破壶音、落日眼和头皮静脉扩张;头颅CT显示脑室系统扩大。

　　【例题】8月男婴，反复2次皮肤脓疱疹，伴发热已5天，近1天呕吐，呈喷射状，且抽搐1次。诊断为化脓性脑膜炎，给大剂量青霉素治疗7天后停药，近几日发现头围增大，前囟门隆起，叩诊头颅呈破壶声，两眼球向下看似落日，应考虑诊断

　　A.并发硬膜下积液

　　B.并发脑室管膜炎

　　C.并发脑积水

　　D.并发脑脓肿

　　E.发生颅内肿瘤

　　『正确答案』C

　　五、诊断与鉴别诊断

　　(一)诊断

　　对急性发热，并伴神经系统异常症状体征的患儿应做脑脊液检查，以明确诊断。

　　(二)鉴别诊断

　　1.结核性脑膜炎

　　2.病毒性脑膜炎

　　3.隐球菌性脑膜炎

　　六、治疗

　　(一)抗生素治疗

　　(1)用药原则：化脑预后严重，应力求用药24小时 内杀灭脑脊液中的致病菌，故应选择对病原菌敏感且能较高浓度透过血脑屏障的药物。

　　急性期静脉给药：早期、足量、足疗程、联合 。

　　2.病原菌明确前的抗生素选择

　　选用对肺炎链球菌、脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌三种常见致病菌皆有效的抗生素。目前主张选用头孢曲松钠或头孢噻肟 治疗。

　　疗效不理想时可联合使用万古霉素 。

　　对β内酰胺类药物过敏的患儿，可改用氯霉素 。

　　3.病原菌明确后的抗生素选择

　　参照药物敏感试验结果选用抗生素。

　　4.用药疗程

　　对肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎，其抗生素疗程应是静脉滴注有效抗生素10～14天;

　　脑膜炎球菌者7天;

　　金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌脑膜炎应21天以上。

　　若有并发症，还应适当延长疗程。平均2～3周。

　　(二)肾上腺皮质激素

　　除流脑外，主张在使用抗生素的同时加用地塞米松。

　　一般连续用2～3d，过长使用并无益处 。

　　(三)对症处理

　　①控制惊厥，可选用地西泮、苯巴比妥等药物;

　　②监测生命体征，颅高压时静推20%甘露醇等;

　　③控制高热。

　　④维持水、电解质、酸碱平衡。

　　(四)并发症的治疗

　　1.硬膜下积液 积液多时应硬膜下穿刺放液 ，放液量每次、每侧不超过15ml 。

　　2.脑室管膜炎 进行侧脑室穿刺引流，并注入抗生素。

　　3.抗利尿激素异常分泌综合征(脑性低钠血症)

　　用3%盐水 10ml/kg缓慢滴注，可提高血钠10mmol/L。

　　4.脑积水：主要依赖手术治疗。

　　【例题】女，6岁。发热2周，轻咳，精神差，一直抗生素静脉治疗，仍发热。近2日诉头痛，时有呕吐，突起抽搐，经用止痉剂、脱水剂好转后仍有间断抽搐。

　　1.为明确诊断，首选下列哪种检查

　　A.血培养

　　B.脑电图

　　C.血钙测定

　　D.脑脊液检查

　　E.血PTH测定

　　『正确答案』D

　　2.支持化脓性脑膜炎诊断的脑脊液结果是

　　A.糖正常，氯化物升高，蛋白明显下降，细胞数升高，以中性粒细胞为主

　　B.糖明显下降，氯化物下降，蛋白明显升高，细胞数升高，以中性粒细胞为主

　　C.糖明显下降，氯化物下降，蛋白明显升高，细胞数升高，以淋巴细胞增高为主

　　D.细胞数增高，淋巴细胞为主，糖正常，氯化物正常，蛋白升高

　　E.糖明显升高，氯化物正常，蛋白正常，细胞数正常

　　『正确答案』B

　　3.疑有硬膜下积液，为明确诊断，需要检查

　　A.做腰穿，观察脑脊液蛋白是否增高

　　B.做腰穿，观察脑脊液细胞数是否升高

　　C.拍摄头骨X线平片

　　D.头颅超声波检查，观察中线有无移位

　　E.硬膜下穿刺

　　『正确答案』E