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陕西省护士执业注册健康体检表word版下载

来源:考试网  [ 2017年10月10日 ]  【

陕西省护士执业注册健康体检表word版下载

姓    名

 

性别

 

出生日期

 

近期

二寸免冠

正面半身

彩色照片

(加盖体检医院公章)

身份证号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

工作单位

 

出 生 地

 

民族

 

婚否

 

既往病史

 

家 庭 史

 

祼眼视力

 

 

医师意见:

 

 

 

签名:

矫正视力

 

 

眼  疾

 

 

色  觉

 

 

听  力

 

 

医师意见:

 

 

 

 

 

签名:

耳  疾

 

 

鼻及鼻窦

 

 

嗅  觉

 

 

 

粘膜

 

医师意见:

 

 

签名:

牙及牙龌

 

 

 

 

呼吸

次/分

脉搏

次/分

血压

   /   mmHg

 

发育及营养

 

医师意见:

 

 

 

 

 

 

 

签名:

神经及精神

 

肺及呼吸道

 

心脏及血管

 

肝、脾、双肾

 

腹部包块

 

其    他

 

 

 

身  高

                厘米

体  重

          千克

医师意见:

 

 

 

 

签名:

皮  肤

 

淋巴结

 

头、颈

 

甲状腺

 

脊  柱

 

四  肢

 

肛  门

 

生殖器

 

其  他

 

胸  片

 

医师签名:

心电图

 

医师签名:

肝功能

 

检验师签名:

乙肝两对半

 

检验师签名:

血常规

 

检验师签名:

尿常规

 

检验师签名:

 

 

 

 

 

 

结果:(请在以下项目序号前“√”表示选定该项体检结果)

      ①健康或正常   ②一般或较弱   ③有慢性病

 

④传染病传染期      ⑤精神病发病期    ⑥身体残病

说明:一、如选择上述结果③,请继续在下列符合的项目上用“√”表示:

          1、心血管病           2、脑血管病           3、慢性呼吸系统病

          4、慢性消化系统病     5、慢性肾炎           6、结核病

          7、神经或精神疾病     8、糖尿病             9、其他        

      二、如选择上述结果④⑤⑥之一者,请具体说明:                        

                                                                          

 

 

 

                                               体检医院盖章

                            

 

      医师签名:                  体检日期:      年    月    日

                                  填表日期:      年    月    日

 

 

 

 

 

                                                   执业机构盖章

      负责人签名:                            填表日期:      年    月    日

  注:以上标表格均需用A4纸打印

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