上海市
护士注册健康检查表
指定体检医院名称: 体检日期： 年 月 日
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姓 名 |
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性别 |
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出生日期 |
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近 照
体检单位骑缝章 | |||||||||
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工作单位 |
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出 生 地 |
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民 族 |
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即往病史 |
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家 族 史 |
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外
科 |
甲状腺 |
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脊柱 |
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医师签字： | ||||||||||
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淋 巴 |
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四肢 |
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肛 门 |
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关节 |
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泌尿生殖器 |
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其 它 |
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内
科 |
血 压 |
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医师签字: | ||||||||||||
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神经及精神 |
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肺及呼吸道 |
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心脏及血管 |
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腹部器官 |
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肝 |
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脾 |
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其它 |
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胸部X线透视 |
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医师签字： | |||||||||||||
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心 电 图 |
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医师签字： | |||||||||||||
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转 氨 酶 |
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乙肝表面抗原 |
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化验员签字： | |||||||||||
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五
官
科 |
眼 |
视 力 |
右 |
矫 正 视 力 |
右 |
其 它 眼 疾 |
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医师签字： |
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左 |
左 | |||||||
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耳 |
听 力 |
右 |
耳 疾 |
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|
左 | ||||||||
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鼻及鼻窦 疾 病 |
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咽 喉
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其 它
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主
检
结
果
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（以下部分请在符合的项目上用“V”表示：）
结果： 1：健康或良好 2：一般或较弱 3：有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“V”表示：） 1.心血管病 6.结核病 2.脑血管病 7.糖尿病 3.慢性呼吸系统病 8.神经或精神病 4.慢性消化系统病 9.其它慢性病(具体): 5.慢性肾炎
主检医师签字: 填写日期: 年 月 日 | |||||||
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注
册
机
关
意
见
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注册机关盖章
填报日期： 年 月 日
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注：
1.表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2.体检后此表交注机关。
3.X线.心电图.肝功报告单请贴在背面。
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责编：sunny
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