临床急救护理知识点：烧伤

　　烧伤

　　一、概述

　　v 烧伤(burn)是泛指各种热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等作用于人体而引起的一种局部或全身的急性损伤性疾病。

　　二、病因病理

　　v (一)局部病变

　　› 烧伤区的组织、细胞因受热力作用而发生蛋白变性、组织坏死、成痂、炭化。

　　› 烧伤区及全身的毛细血管通渗性增加，大量的血浆样液体自血管内渗出到组织间隙中，引起组织水肿;渗出到表皮与真皮之间则形成水疱，这种渗出可持续24～48小时，渗出高峰期在伤后6～8小时。

　　v (二)全身反应

　　› 血容量减少

　　› 代谢异常

　　› 红细胞破坏增加

　　› 机体免疫功能低下

　　四、临床特点

　　v 发病急、病程长、消耗大、并发症多、病情变化快、死亡率高。

　　v 夏季发病率高，平时中、小面积烧伤、暴露部位烧伤多见。

　　v 功能恢复——是烧伤后的重要问题

　　五、烧伤伤情判断

　　v (一)烧伤面积的评估

　　› 1 新九分法：

　　v 头、颈、面各占3%，共占9%;

　　v 双上肢(双上臂7%，双前臂6%，双手5%)共占18%;

　　v 躯干(前13%、后13%、会阴1%)共占27%;

　　v 双下肢(两大腿21%、两小腿13%、双臀5%、足7%)共占46%。

　　› 2 手掌法：

　　v 伤员自己手掌的面积，等于自己身体面积的1%计算。

　　v 小儿头大，下肢短，需用下列公式计算。

　　v 头、颈、面部面积为9%+(12―年龄)%=所占体表面积百分数

　　v 双下肢面积为46%―(12―年龄)%=所占体表面积百分数

　　v (二)烧伤深度的评估(三度四分法)

　　› Ⅰ度，称红斑烧伤，只伤表皮。

　　v 表现为轻度浮肿，热痛，感染过敏，表皮干燥，无水疱，约需3～7天痊愈，不留瘢痕。

　　› 浅Ⅱ度，称水疱性烧伤，可达真皮。

　　v 表现为剧痛，感觉过敏，有水疱，创面发红，潮湿、水肿，约需8～14天痊愈，有色素沉着。

　　› 深Ⅱ度，真皮深层受累。

　　v 表现为痛觉迟钝，可有水疱，创面苍白潮湿，红色斑点，约需20～30天或更长时间才能治愈。

　　› Ⅲ度，称焦痂性烧伤，烧伤可深达骨。

　　v 表现为痛觉消失，无弹性，干燥，无水疱，似皮革，创面焦黄或炭化。

　　(三)烧伤严重性评估

　　› 轻度烧伤：

　　v Ⅱ度烧伤面积9%以下;

　　› 中度烧伤：

　　v Ⅱ度烧伤面积10～29%;

　　v 或Ⅲ度烧伤面积不足10%;

　　› 重度烧伤：

　　v 总面积30～49%;

　　v 或Ⅲ度烧伤面积10～19%;

　　v 或Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积虽不达上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤;

　　› 特重烧伤：

　　v 总面积50%以上;

　　v 或Ⅲ度烧伤20%以上;

　　v 或已有严重并发症。

　　六、烧伤急救与治疗

　　v 烧伤治疗的总体原则

　　› 保护烧伤创面，避免或减少外源性污染，预防和纠正低血容量性休克;

　　› 防止创面和全身感染;

　　› 使用手术或非手术的方法，促使创面早日愈合，减少疤痕形成，防治功能障碍和畸形;

　　› 预防和治疗多系统器官功能衰竭。

　　(一)现场急救

　　› 现场抢救的目标是尽快消除致伤原因，脱离现场和进行危及生命的救治措施。

　　v 1 迅速脱离热源

　　› 如邻近有凉水，可先冲淋或浸浴以降低局部温度;酸、碱等化学物质致伤时，应迅速脱去被浸湿的衣服，用大量清水冲洗20分钟以上。伤处的衣裤袜之类应剪开取下，不可剥脱。

　　v 2 保持呼吸道通畅

　　› 火焰烧伤常伴呼吸道受烟雾、热力等损伤，引起呼吸窘迫，可放置通气管。

　　› 合并CO中毒者应移至通风处。

　　› 呼吸道烧伤出现呼吸困难时，应立即进行气管切开，氧气吸入。

　　› 已昏迷的烧伤者也须注意保持呼吸道通畅，并将病人头部偏向一侧，防止呕吐物、血块阻塞呼吸道。

　　v 3 保护受伤部位

　　› 创面要求不再污染和损伤

　　› 避免用有色药物涂抹

　　(二)创面处理

　　› 主要目的是保护创面、减轻损害和疼痛;防治感染、及时封闭创面，促进愈合。

　　v Ⅰ度烧伤

　　v 面积小或肢体的浅Ⅱ度烧伤：包扎疗法

　　› 用生理盐水、0.1%苯扎溴胺溶液或碘伏等消毒创面后，涂以烧伤软膏，覆盖厚层纱布后包扎。

　　› 创面的水疱可保留或用无菌注射器抽出内液，破裂的疱皮应予清除，表面用无菌凡士林敷料覆盖。

　　v 头、面、颈、会阴部不便包扎的创面可用暴露疗法或半暴露疗法

　　v Ⅲ度烧伤可先涂以碘伏，准备去痂处理。

　　(三)抗休克

　　v 1 防治低血容量性休克

　　› 补液是防治烧伤休克的有效措施。

　　v 2 补液量计算法

　　› 烧伤后第1个24小时输液量，为每1%烧伤面积(Ⅱ、Ⅲ度)，每公斤体重给予胶体和电解质溶液共1.5ml，另加水份2000ml。胶体和电解质溶液的比例，一般为0.5∶1，伤情严重者为0.75∶0.75。

　　› 伤后第二个24小时：电解质液和胶体液为第一个24小时计算量的一半，再加每日生理需水量。

　　› 伤后第三个24小时：视病人病情变化而定。在抢救过程中，一时不能获得血浆时，可用低分子量的血浆代用品，以助扩张血管和利尿，总用量不超过1000ml。

　　烧伤补液量计算方法举例：

　　某病人，体重60kg，浅Ⅱ度烧伤，面积为50%。

　　伤后第一个24小时补液总量为50×60×1.5+2000=6500ml，其中胶体液50×60×0.5=1500ml，电解质液为50×60×1=3000ml，水分为2000ml，补液总量的一半3250ml在伤后8小时内输入。

　　第二个24小时补液，其中胶体液为1500/2=750ml，电解质液为3000/2=1500ml，水分仍为2000ml，第二个24小时补液总量为4250ml。

　　› 3 补液注意

　　› 对面积较大或(和)血压降低者，需快速静脉输液。

　　› 对原有心、肺疾病者，又须防避过快输液所引起的心力衰竭、肺水肿等。

　　› 输液种类

　　› 开始选晶体液，利于改善微循环;

　　› 输入一定量晶体液后，继以一定量的胶体液和5%葡萄糖;

　　› 然后重复这种顺序。

　　› Ⅲ度烧伤面积超过10%或休克较深者，应加输碳酸氢钠以纠正酸中毒、碱化尿液。口服饮料可有补液作用，但要防避引起急性胃扩张。

　　(四)防治感染：

　　› 1 应合理使用抗生素

　　› 2 应加强支持治疗

　　› 3 应及时注射破伤风抗毒血清

　　七、护理措施

　　(一)清创、换药护理

　　v 1 包扎疗法护理：适用于四肢及小面积烧伤

　　› 抬高肢体

　　› 保持敷料清洁和干燥

　　› 用药护理

　　v 2 暴露疗法护理

　　› 暴露疗法可使创面迅速干燥结痂，以减少病原菌繁殖和保护创面的作用。适用于头、面、会阴部烧伤及大面积烧伤。

　　› (1)控制室温于28～32℃，湿度于50%～70%左右，每3～4小时开窗通风交换空气一次，以保持病室洁净。

　　› (2)体位以创面充分暴露为原则，创面上被子用支架撑挡。为病人定时翻身，特别要注意双腋窝、会阴部的展开。双足勿受压。

　　› (3)随时用无菌吸水敷料或棉签吸净创面渗液，尤其是头面部创面。

　　› (4)焦痂可用2%碘酊涂擦，2～4次/日，或反复涂擦四季青药水或虎杖酊等制痂剂，每日4～6次。

　　› (5)用翻身床或定时翻身，避免创面因受压而加深。

　　› (6)环形焦痂者，应注意呼吸和肢体远端血运。

　　› (7)创面不应覆盖任何敷料或被单。

　　(二)吸入性损伤的护理

　　v 1 保持呼吸道通畅

　　› 及时清除口鼻和呼吸道分泌物

　　› 促进分泌物排出

　　› 加强观察

　　v 2 吸氧

　　› 氧浓度一般不超过40%，氧流量4～5L/min，合并一氧化碳中毒者给高浓度氧或纯氧，有条件者积极采用高压氧治疗。

　　v 3 严格掌握并观察记录输液量及速度，少输库存血，防止急性肺水肿等发生。

　　v 4 严格呼吸道管理及无菌技术。并密切观察呼吸频率，以防止呼吸道水肿、窒息。做好口腔护理，防止口腔溃烂和感染。

　　(三)休克期护理

　　v 建立静脉输液通道

　　v 合理安排输液种类和速度

　　v 遵循“先晶后胶、先盐后糖、先快后慢”的输液原则合理安排输液种类和速度。

　　v 观察液体复苏效果：

　　v 尿量

　　v 心率

　　v 血压

　　v 精神状态

　　v 末梢循环

　　(四)感染的护理

　　v 严格消毒隔离制度

　　v 加强观察和创面护理

　　v 预防压疮

　　v 加强营养支持护理

　　(五)心理护理

　　v 耐心倾听

　　v 耐心解释病情

　　v 利用社会支持系统的力量

　　(六)康复护理

　　v 功能锻炼对防治烧伤后关节僵直、肌肉萎缩、肌腱粘连，提高神经肌肉反应能力，增强免疫力有重要作用。指导和协助病人进行功能锻炼是康复期的主要护理工作之一。