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江苏常州护士执业注册健康检查表下载(含样本)

来源:常州市卫生和计划生育委员会  [ 2017年10月20日 ]  【

江苏常州护士执业注册健康检查表下载(含样本)

  点击下载>>>健康体检表word版下载,样本如下:

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姓    名

 

性  别

 

出生年月

 

半年内免冠

1寸照片

身份证号码

 

联系电话

 

 

工作单位(毕业院校)

 

 

请您如实提供既往病史,如隐瞒病史责任自负。(在每一项后面打√)

 

精神病                  有□无□             癫痫病                        有□无□

癔症                    有□无□             严重的神经官能症              有□无□

吸食、注射毒品史        有□无□             严重的心脏病、心肌病          有□无□

慢性肾炎                有□无□             尿毒症                        有□无□

传染性疾病              有□无□             影响肢体活动的神经系统疾病    有□无□

血压

/     mmHg

心脏

 

医师意见

 

 

 

 

签字

 

呼吸系统

 

腹部器官

 

 

 

神经系统

 

其他

 

 

身高

cm

体重

Kg

医师意见

 

 

 

 

 

签字

 

皮肤

 

颈部

 

 

 

脊柱

 

四肢关节

 

 

 

肛门生殖器

 

其他

 

 

裸眼视力

矫正视力

色觉功能

医师意见

 

 

 

 

签字

 

 

 

 

 

 

眼底

 

其他

 

 

听力

左耳        米         右耳        米

医师意见

 

 

 

 

签字

 

唇腭

 

嗅觉

 

 

 

耳鼻咽喉

 

其他

 

 

心电图检查

医师签名:

胸部X线检查

医师签名:

腹部超声检查

医师签名:

化验单粘贴处

(必查项目:血常规、肝功能、肾功能)

 

 

 

                       体检医院公章

主检医师签字:                                年      月     日

责编:sunny

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