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江苏护士执业证书遗失补办申请表下载(含填表说明)

来源:考试网  [ 2017年09月12日 ]  【

江苏省卫生厅行政许可

申请表

 

申请项目                             

申 请 人                       

申请日期                              

江苏省卫生厅制

填表说明

  一、本表用于申请江苏省护士执业许可(遗失补办)。

  二、填写此表前,请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。

  三、本申请表的内容应当准确完整,不得涂改,否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印(建议中文用宋体小4号字,英文用12号字)或复印。

  四、申请人应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列,并装订成册。

  五、申请人填写完毕,将申请表和所附材料送交江苏省卫生厅行政许可受理服务中心。

护士执业许可遗失补办申请

申请人

地址

邮 编

联系电话

申请项目

所附材料:(请在所提供材料前的□内打“√”)

□1. 报刊遗失声明(内容包括姓名、工作单位、证书号码,并声明作废);

□2.单位证明原件;

□3.身份证明原件;

□4.《护士执业注册申请审核表》原件;

□5.近期一寸免冠正面半身彩色照片1张。

本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效,符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为,我本人愿负相应的法律责任,并承担由此所造成的一切后果。

 

申请人:

 

 年   月   日

执业机构

意见:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

              (盖 章)

 

负责人签名:      年    月   日

市级卫生行政部门审核意见:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

              (盖 章)

 

审核人签名:      年    月   日

备注

 

 

  点击下载>>>护士执业证书遗失补办申请表

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