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2019年初级护师考试儿科护理学重点第十四章第二节

来源:考试网  [ 2018年11月09日 ]  【

  第十四章 常见急症患儿的护理

  配套练习:

  儿科护理学2019年初级护师考试试题:常见急症患儿的护理1

  儿科护理学2019年初级护师考试试题:常见急症患儿的护理2

  儿科护理学2019年初级护师考试试题:常见急症患儿的护理3

  第二节 急性颅内压增高

  急性颅内压增高

  是由于多种原因引起脑实质体积增大或颅内液体量异常增加,造成颅内压力增高的一种严重临床综合征。

  临床主要表现为头痛、呕吐、意识障碍、惊厥、生命体征改变等,若抢救不及时易发生脑疝导致死亡。

  (一)病因及发病机制

  1.病因

  (1)颅内、外感染:如脑膜炎、脑炎、中毒性菌痢、重症肺炎等。

  (2)颅内占位性病变:如脑肿瘤(包括脑膜白血病)、脑寄生虫(如囊虫病)、脑脓肿或脑血管畸形、各种原因引起的脑出血和脑血肿等。

  (3)脑缺血缺氧:如各种原因引起的窒息、休克、呼吸心跳骤停、一氧化碳中毒、癫痫持续状态等。

  (4)脑脊液循环异常:如先天或后天因素造成的脑积水。

  (5)其他:如高血压脑病、水电解质紊乱、药物或食物中毒等。

  颅内压增高的常见原因不包括

  A.硬膜外水肿快

  B.脑水肿

  C.梗阻性脑积水

  D.颅骨缺损

  E.脑肿瘤

  【正确答案】D

  2.发病机制

  颅内压是指颅腔内脑组织、脑血管系统及脑脊液所产生的压力,正常时保持相对恒定,如脑组织、脑脊液或颅内血管床中任何一种内容物体积增大时,其余内容物的容积则相应地缩小,以缓冲颅内压的增高,当代偿功能超过限度时即发生颅内压增高,

  严重时迫使部分脑组织嵌入孔隙,形成脑疝,导致中枢性呼吸衰竭,危及生命。

  (二)临床表现

  1.头痛 一般晨起较重,哭闹、用力或头位改变时可加重。婴儿因囟门未闭,对颅内高压有一定缓冲作用,故早期头痛不明显,仅有前囟紧张或隆起,出现头痛时表现为烦躁不安、尖叫或拍打头部,新生儿表现为睁眼不睡和尖叫,此时病情已较严重。

  2.呕吐 因呕吐中枢受刺激所致,呕吐频繁,晨起明显,常不伴有恶心,多呈喷射性。

  3.意识改变 颅内高压影响脑干网状结构,导致意识改变。早期有性格变化、淡漠、迟钝、嗜睡或兴奋不安,严重者出现昏迷。

  4.头部体征

  1岁内小儿有诊断价值。如头围增长过快、前囟紧张隆起并失去正常搏动、前因迟闭与头围增长过快并存、颅骨骨缝裂开等。

  5.眼部表现

  颅内压增高导致第6对脑神经单侧或双侧麻痹,出现复视或斜视、眼球运动障碍;

  上丘受压可产生上视受累(落日眼);

  视交叉受压产生双颞侧偏盲、一过性视觉模糊甚至失明。

  眼底检查可见视乳头水肿、小动脉痉挛、静脉扩张,严重者可见视网膜水肿。

  眼底视神经乳头水肿 示意图

  6.生命体征改变

  多发生在急性颅内压增高时,早期表现为血压升高,继而脉率减慢,呼吸开始时增快,严重时呼吸慢而不规则,甚至暂停。

  Cushing综合征 “两慢一高”-呼吸减慢、脉搏减慢、血压升高(收缩压明显)。

  两慢一高呼吸减慢、脉搏减慢、血压升高(收缩压明显)。

  7.脑疝

  最常见的是颅中凹的颞叶海马沟回疝入小脑幕裂隙,形成小脑幕切迹疝;

  如脑水肿继续加重,位于颅后凹的小脑扁桃体疝入枕骨大孔内,形成枕骨大孔疝。

  (1)小脑幕切迹疝:表现为意识障碍加重、肌张力增高、两侧瞳孔不等大及对光反射减弱或消失,如不能及时处理患儿昏迷加重,可呈去脑强直至呼吸、循环衰竭。

  (2)枕骨大孔疝:早期表现为颈强直或强迫头位,逐渐发展出现四肢强直性抽搐,可突然出现中枢性呼吸衰竭或呼吸猝然停止,双瞳孔缩小后扩大,眼球固定,意识障碍甚至昏迷、呼吸、循环衰竭。

  应对 考试

  小脑幕切迹疝:硬脑膜外血肿;

  枕骨大孔疝:硬脑膜下血肿;

  意识障碍早 生命体征晚

  有典型瞳孔改变(由小-变大)

  生命体征早 意识障碍晚

  无典型瞳孔改变

  有-颈项强直

  瞳孔:忽大忽小(大小多变)

  患儿5岁,阵发性头痛3个月,因突然剧烈头痛、反复呕吐半天急诊入院,检查:神志清醒,双瞳孔正常,颈项强直,半小时后突然呼吸停止,心跳存在,其诊断是

  A.垂体腺瘤

  B.急性脑水肿

  C.急性脑膜炎

  D.枕骨大孔疝

  E.小脑幕切迹疝

  【正确答案】D

  【答案解析】早期表现为颈强直或强迫头位,逐渐发展出现四肢强直性抽搐,可突然出现中枢性呼吸衰竭或呼吸猝然停止,双瞳孔缩小后扩大,眼球固定,意识障碍甚至昏迷、呼吸、循环衰竭。根据题干的表现,可以判断是枕骨大孔疝。

  (三)辅助检查

  1.血、尿、粪常规、血液生化及脑脊液检查可协助诊断。

  2.B型超声波检查可发现脑室扩大、血管畸形及占位性病变等。

  3.颅脑CT、磁共振成像、脑血管造影等检查可查出颅内占位性病变。

  (四)治疗原则

  1.急救处理 疑有脑疝危险时需做气管插管,保持呼吸道通畅;快速静脉注入20%甘露醇,有脑疝表现时2小时给药1次。有脑干受压表现者,行颅骨钻孔减压术,或脑室内或脑膜下穿刺以降低颅压。

  2.降低颅压 ①使用高渗脱水剂:首选20%甘露醇,一般4~8小时给药一次;②重症或脑疝者可合并使用利尿药:首选呋塞米(速尿),可在两次应用高渗脱水药之间或与高渗脱水药同时使用;③肾上腺糖皮质激素:常用地塞米松,用药2日左右,用较大剂量时要逐渐减量而渐停;④穿刺放液或手术处理。

  3.对症处理及病因治疗。

  (五)护理措施

  1.降低颅内压,预防脑疝

  (1)防止颅内压增高:避免一切刺激,加强监护;置患儿于头肩抬高25°~30°侧卧位休息,避免呕吐造成窒息;

  检查或治疗时不可猛力转头、翻身、按压腹部及肝脏;

  避免患儿哭闹,护理和治疗操作集中进行,动作应轻、快,以免频繁惊扰患儿使颅内高压加重。

  (2)按医嘱应用降低颅内压的药物:用甘露醇时需注意:

  ①用药前要检查药液,若有结晶可将制剂瓶放在热水中浸泡,待结晶消失后再用,静脉滴入时最好用带过滤网的输液器,以防结晶进入血管内;

  ②不能与其他药液混合静脉滴注,以免产生结晶沉淀;

  ③用药时在15~30分钟快速滴入达到所需浓度;

  ④推注时不能漏到血管外,以免引起局部组织坏死,一旦发生药物外漏,需尽快用25%~50%硫酸镁局部湿敷和抬高患肢。

  (3)严密观察患儿生命体征、眼球运动及瞳孔变化,每15~30分钟记录1次。若发现脑疝先兆,立即通知医生并做好抢救准备。

  2.减轻头痛

  (1)保持安静,避免刺激、头部剧烈运动、哭闹、咳嗽、大便用力等,以免引起头痛加重。

  (2)对年长患儿诉说头痛要立即给予应答并表示关心,采取安抚措施,如轻轻抚摸或按摩、心理暗示等,帮助患儿分散注意力。

  3.健康指导

  (1)解释对患儿采取避免刺激、取头肩抬高侧卧位等措施的目的,介绍预后估计,给予心理支持。

  (2)需做腰椎穿刺的患儿,在穿刺前先向家长说明检查脑脊液的目的,强调检查的安全性,消除恐惧心理以取得合作;穿刺后让患儿去枕平卧6小时,以防发生头痛。

  (3)指导昏迷患儿的家长观察呼吸、脉搏、神志等情况,讲解并示范帮助患儿翻身、清洁皮肤并保持干燥等操作方法。

  (4)出院时指导家长继续观察患儿是否发生并发症及后遗症,如通过“游戏”的方式观察患儿的反应和肢体活动情况,及早发现有无智力障碍、肢体瘫痪等。

  不属于化脓性脑膜炎颅内压增高的表现是

  A.喷射性呕吐

  B.剧烈头痛

  C.血压增高

  D.前囟饱满

  E.电解质紊乱

  【正确答案】E

  颅内压增高的典型表现是

  A.头痛、呕吐、视神经乳头水肿

  B.昏睡、昏迷

  C.瞳孔散大、对光反射消失

  D.头晕、猝倒

  E.头皮静脉怒张

  【正确答案】A

  急性颅内压增高时病人早期生命体征改变为

  A.血压升高,脉搏变缓,脉压变小

  B.血压升高,脉搏增快,脉压增大

  C.血压降低,脉搏变缓,脉压变小

  D.血压降低,脉搏增快,脉压变小

  E.血压升高 脉搏变缓,脉压增大

  【正确答案】E

  男,4岁。因脑外伤住院。住院后患者出现脑疝征兆,立即输入20%甘露醇治疗,其目的是

  A.降低血压

  B.升高血压

  C.降低颅内压

  D.升高颅内压

  E.增加血容量

  【正确答案】C

责编:liumin2017

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