护士执业注册申请审核表
河南省卫生和计划生育委员会制
填 表 说 明
1.本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。
2.用黑色或蓝黑色钢笔填写，内容真实，字迹清晰。
3.本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关
医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。
4.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5.申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6.申请人健康状况，填写良好、一般或者有慢性病。
7.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
8.申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。
9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士执业注册申请审核表
1.申请人情况
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姓 名 |
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性 别 |
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民 族 |
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出生日期 |
年 月 日 |
国 籍 |
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身份证号 |
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通过护士执业资格考试时间 |
年 |
考试成绩 |
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毕业学校 |
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所学专业 |
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学 位 |
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学 历 |
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毕业时间 |
年 月 日 |
学 制 |
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健康状况 |
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专业学习经历：
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2.拟聘用申请人的工作单位情况
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工作单位名称 |
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单位登记号 |
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行政区划 |
省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区） | ||
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邮政编码 |
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单位电话 |
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3.是否首次注册
是 □ 否 □
4.如果不是首次注册，请填写申请人工作详情
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现技术职称 |
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现工作科室 |
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职 务 |
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工作类别 |
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参加工作时间 |
年 月 日 | ||
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工作经历：
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5.行政许可申请人承诺
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行政许可 申 请 人 |
承诺：以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
申请人（签字）： 年 月 日 |
6.拟聘用申请人工作单位意见(由工作单位填写)
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工作单位意见：
同意 □ 不同意 □
单位法定代表（授权者）签字：
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单位盖章： |
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填写日期 年 月 日 | |
7.注册机关意见(由注册机关填写)
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准予注册 □ 护士执业证书编号：
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不准予注册 □ 不准予注册理由：
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注册机关盖章
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填写日期 年 月 日 |
8.承办人
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行政许可 受理机关 |
承办人：
年 月 日 |
医疗机构护士拟聘用证明
根据《人民共和国护士条例》的规定，兹证明 ，男/女， 岁， 族，身份证号码： ，拟聘为执业护士，拟聘用期限为 年，从 年 月 日到 年 月 日。特此证明。其所填写和上报的材料经查审核属实。如有隐瞒，愿承担相应责任。
本人(签名)：
医疗机构法定代表人签字：
单位(盖章)：
年 月 日
河南省护士注册健康体检表
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姓 名 |
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性 别 |
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出生年月 |
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照片 | ||||||
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身份证号 |
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联系电话 |
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工作单位（毕业院校） |
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请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打√） | ||||||||||||
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精神病 有□无□ 癫痫病 有□无□ 癔症 有□无□ 严重的神经官能症 有□无□ 吸食、注射毒品史 有□无□ 严重的心脏病、心肌病 有□无□ 慢性肾炎 有□无□ 尿毒症 有□无□ 传染性疾病 有□无□ 影响肢体活动的神经系统疾病 有□无□ | ||||||||||||
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内 科 |
血压 |
/ mmHg |
心脏 |
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医师意见
签名 | |||||||
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呼吸系统 |
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腹部器官 |
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神经系统 |
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其他 |
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外 科 |
身高 |
cm |
体重 |
Kg |
医师意见
签名 | |||||||
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皮肤 |
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颈部 |
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脊柱 |
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四肢关节 |
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肛门生殖器 |
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其他 |
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眼 科 |
裸眼视力 |
右 |
矫正视力 |
右 |
色觉功能 |
医师意见
签名 | ||||||
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左 |
左 | |||||||||||
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眼底 |
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其他 |
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耳 鼻 喉 科 |
听力 |
左耳 米 右耳 米 |
医师意见
签名 | |||||||||
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唇腭 |
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嗅觉 |
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耳鼻咽喉 |
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其他 |
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心电图检查 |
医师签名： | |||||||||||
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胸部X线检查 |
医师签名： | |||||||||||
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腹部超声检查 |
医师签名： | |||||||||||
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检验报告单粘贴处 （必查项目：血常规、肝功能、肾功能） | ||||||||||||
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主检医师签字： 体检医疗机构公章 年 月 日 | ||||||||||||
点击下载：护士执业注册申请审核表(word版本)
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