2019年护士资格证辅导资料：病情观察和危重病人的抢救

　　病情观察和危重病人的抢救

　　目录

　　(1)病情观察与危重病人的支持性护理

　　(3)吸氧法

　　(5)洗胃法

　　(2)抢救室管理与抢救设备

　　(4)吸痰法

　　(6)人工呼吸机使用法

　　同步练习： 2019年护士资格考试同步练习：病情观察和危重病人的抢救

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　　一、病情观察与危重病人支持性护理

　　(一)病情观察

　　1.一般情况

　　(1)面容与表情：

　　急性病容：面色潮红、呼吸急促、兴奋不安、口唇干裂、表情痛苦等。

　　慢性病容：面色苍白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、双目无神等。

　　(2)饮食与营养

　　(3)姿势与体位

　　(4)皮肤与黏膜

　　(5)休息与睡眠

　　(6)呕吐

　　(7)排泄物

　　2.生命体征

　　(1)体温的变化

　　(2)脉搏的变化

　　(3)呼吸的变化

　　(4)血压的变化

　　3.意识状态

　　嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷，谵妄。

　　谵妄是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢的急性失调状态。

　　病情观察

嗜睡	能被语言和轻度刺激唤醒；能正确回答问题，反应迟钝
意识模糊	思维、语言不连贯；定向力障碍；可有错觉、幻觉、谵妄或精神错乱
昏睡	轻压眶上神经或摇晃身体等强刺激可唤醒；答非所问
浅昏迷	意识大部分丧失；对疼痛刺激可有痛苦表情或肢体退缩；对声、光等刺激无反应；角膜反射等存在
深昏迷	意识完全丧失；各种刺激无反应；浅反射消失偶有深反射；生命体征明显改变

　　4.瞳孔

　　(1)正常瞳孔：直径为2～5mm，圆形，等大、等圆，边缘整齐，对光反应灵敏。

　　(2)异常瞳孔：小于2mm称为瞳孔缩小;大于5mm为瞳孔扩大。常见异常：①双侧瞳孔缩小：有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒;②双侧瞳孔扩大：颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒等;③瞳孔不等大;④对光反应消失：深昏迷或危重病人。

　　5.自理能力

　　6.心理状态

　　7.治疗后反应的观察

　　(1)药物治疗后反应的观察

　　(2)特殊治疗后的反应

　　(二)危重病人的支持性护理

　　1.密切观察生命体征

　　2.保持呼吸道通畅

　　》定时做深呼吸、变换体位或轻叩背部;

　　》昏迷病人头偏向一侧，并及时吸出呼吸道分泌物。

　　3.确保安全

　　》对谵妄、躁动不安、意识丧失者合理使用保护具;

　　》牙关紧闭或抽搐者用牙垫或压舌板放于臼齿之间;

　　》室内光线宜暗，工作人员动作宜轻，以避免刺激引起抽搐。

　　4.加强临床护理

　　(1)眼的护理：眼睑不能自行闭合者涂金霉素眼膏或覆盖凡士林纱布，以防角膜干燥而发生角膜炎、结膜炎或溃疡。

　　(2)口腔护理：口护2～3次/日。

　　(3)皮肤护理：预防压疮。

　　(4)肢体活动：肢体的被动运动或主动运动2～3次/日;按摩，以促进血液循环，增加肌肉张力，防止出现肌肉萎缩、关节强直、静脉血栓等。

　　5.补充营养和水分保证

　　6.维持排泄功能

　　7.保持引流管通畅

　　8.心理护理

　　二、抢救室的管理与抢救设备

　　(一)抢救室的管理

　　》急诊室、病区设有抢救室;

　　》专人负责，环境宽敞、整洁、安静、光线充足;

　　》“五定”制度(定人保管，定点安置，定数量品种，定期消毒灭菌，定期检查维修)，完好率100%。

　　(二)抢救室的设备

　　1.抢救床

　　2.抢救车

　　(1)急救药品

　　1)中枢兴奋药：尼克刹米(可拉明)、山梗菜碱(洛贝林)。

　　2)升压药：盐酸肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、间羟胺、多巴胺。

　　3)抗高血压药：硝普钠、肼屈嗪、硫酸镁注射液。

　　4)抗心力衰竭药：毛花苷丙(西地兰)、毒毛花苷K。

　　5)抗心律失常药：利多卡因、维拉帕米、胺碘酮。

　　6)血管扩张药：甲磺酸酚妥拉明、硝酸甘油、硝普钠、氨茶碱。

　　7)止血药：卡巴克洛、酚磺乙胺(止血敏)、维生素K1、氨甲苯酸、鱼精蛋白、垂体后叶素。

　　8)镇痛镇静药：哌替啶、苯巴比妥钠、氯丙嗪、吗啡。

　　9)解毒药：阿托品、碘解磷定、氯解磷定、亚甲蓝、二巯丙醇、硫代硫酸钠。

　　抢救室的管理与抢救设备

　　10)抗过敏药：异丙嗪、苯海拉明、氯苯那敏、阿司咪唑。

　　11)抗惊厥药：地西泮(安定)、异戊巴比妥钠、苯巴比妥钠、硫喷妥钠、硫酸镁注射液。

　　12)脱水利尿剂：20%甘露醇、25%山梨醇、呋塞米、利尿酸钠。

　　13)碱性药：5%碳酸氢钠、11.2%乳酸钠。

　　14)激素类药：氢化可的松、地塞米松、可的松。

　　(2)一般用物

　　(3)各种无菌急救包

　　3.急救器械

　　三、吸氧法

　　(一)缺氧程度的判断和吸氧适应证

　　1.缺氧程度的判断

程度	PaO2（kPa）	PaCO2（kPa）	呼吸困难	发绀	神志
轻度	6.6～9.3	＞6.6	不明显	轻度	清楚
中度	4.6～6.6	＞9.3	明显	明显	正常或烦躁不安
重度	4.6以下	＞12.0	三凹征明显	显著	昏迷或半昏迷

　　2.吸氧适应证

　　动脉血氧分压(Pa02)正常值为10.6～13.3kPa，低于6.6kPa时，给予吸氧。

　　(1)呼吸系统疾患：如哮喘、支气管肺炎、气胸、肺气肿、肺不张等。

　　(2)心功能不全：如心力衰竭。

　　(3)各种中毒：一氧化碳中毒、巴比妥类药物中毒等。

　　(4)昏迷病人：如脑血管意外/颅脑损伤中枢受抑制。

　　(5)其他：某些外科手术后，大出血休克，分娩产程过长或胎心音异常等。

　　(二)氧气筒和氧气表的装置

　　1.氧气筒：容纳氧约6000L。

　　2.氧气表

　　(1)压力表

　　(2)减压器：可以将来自氧气筒内的压力减低至0.2～0.3MPa，以使流量平衡，保证安全。

　　吸氧法

　　(3)流量表：浮标上端平面所指刻度即每分钟氧的流出量。

　　(4)湿化瓶：装入1/3～1/2的冷开水或蒸馏水。

　　(5)安全阀：当流量过大、压力过高时，其内部活塞自行上推，使氧气由四周小孔流出。

　　3.装表法

　　(1)吹尘：将总开关打开使少量氧气从气门冲出。

　　(2)装表。

　　(3)将湿化瓶接好。

　　(4)检查：先打开总开关，再打开流量开关，检查氧气流出是否通畅、有无漏气。

　　(三)吸氧法

　　1.鼻导管法

　　(1)单侧鼻导管法：将鼻导管自一侧鼻孔插管至鼻咽部，长度约为鼻尖至耳垂的2/3。此法节省氧气，但因刺激鼻腔黏膜，长时间应用会感觉不适。

　　(2)双侧鼻导管法：将鼻导管插入双鼻孔内，深约1cm。适用于长期吸氧的病人。

　　2.鼻塞法　将鼻塞塞入鼻孔。避免鼻导管对黏膜的刺激，适用于长期吸氧的病人。

　　3.面罩法　调节氧流量为6～8L/min，面罩紧贴病人口鼻部。适用于张口呼吸及病情较重的病人。

　　4.漏斗法　将漏斗置于距离病人口鼻1～3cm处。使用简单，无刺激，但耗氧量大，适用于婴幼儿或气管切开者。

　　5.头罩法　将患儿头部置于头罩内，简便、无刺激，长时间吸氧不会发生氧中毒，适用于患儿吸氧。

　　6.氧气枕法　病人头枕氧气枕，借重力使氧气流出。适用于家庭氧疗、抢救危重病人或转移病人途中。新的氧气枕首次使用应先冲洗，以免吸入氧气枕内的粉尘。

　　7.氧气管道化装置(中心供氧装置)

　　8.注意事项

　　(1)严格遵守操作规程，注意用氧安全，做好“四防”，即防震、防火、防热、防油。

　　①勿倾倒，勿撞击;

　　②放在阴凉处，周围严禁烟火和放置易燃品，距火炉至少5m、暖气1m;

　　③氧气表及螺旋口上勿涂油，也不可用带油的手装卸，以免引起燃烧。

　　(2)使用氧时，应先调节氧流量，再插管应用;停用氧时，应先拔管，再关氧气开关;

　　中途改变氧流量时，应先将氧气管与吸氧管分开，调节好氧流量后再接上。

　　(3)用氧过程中，密切观察，定时测量脉搏、血压等。

　　(4)氧气筒内氧气不可用尽，压力表指针降至0.5MPa时，即不可再用，以防灰尘进入，再次充气时发生爆炸。

　　(5)持续鼻导管给氧者，鼻导管每日更换2次以上，双侧鼻孔交替插管。鼻塞给氧应每日更换。面罩给氧应4～8小时更换一次。

　　(6)已用空和未用的氧气筒，应分别挂“空”或“满”的标志。

　　(四)氧气吸入的浓度及公式换算法

　　1.氧气吸入浓度

　　(1)如氧浓度低于25%，无治疗价值。

　　(2)如氧浓度高于60%，持续时间超过24小时，发生氧中毒，恶心、烦躁不安、面色苍白、干咳、胸痛、进行性呼吸困难等。

　　(3)缺氧和二氧化碳潴留并存者，低流量、低浓度持续吸氧(1～2L/min)。缺氧刺激颈动脉和主动脉体化学感受器，沿神经上传至呼吸中枢，反射性地引起呼吸。

　　2.吸氧浓度和氧流量的换算：吸氧浓度(%)=21+4×氧流量(L/min)