2019年护士资格考试重点辅导：颅内压增高病人的护理

　　第16章 神经系统疾病病人的护理

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　　配套练习：2019年护士执业资格考试第十六章试题：颅内压增高病人的护理

　　二、颅内压增高病人的护理

　　1.病因

　　(1)定义：由于某些原因使颅腔内容物体积增加或颅腔容积减少，超过颅腔可代偿的容量导致颅内压持续高于200mmH2O(2kPa)，并出现头痛、呕吐、视乳头水肿三大病延，称为颅内压增高。

　　(2)正常值：侧卧位腰椎穿刺成年人正常颅内压为70～200mmH2O(0.69～1.96kPa)，儿童为50～lO0mmH2O(0.49～0.98kPa)。

　　(3)病因：脑体积增加、脑脊液增多、脑血流量增加、颅腔空间或容积减小。

　　(4)病理生理：成年人颅腔容积为1400～1500ml，颅腔内容物包括脑组织、血液、脑脊液，颅内压的调节主要依靠脑脊液量的增减来实现，脑脊液总量占颅腔容积的10%，颅内压增高的主要病理生理改变是脑血流量减少或形成脑疝。

　　2.临床表现

　　(1)头痛：最常见症状，以晨起和晚间多见，多位于前额及颞部，为持续性头痛，并有阵发性加剧。程度可随颅内压增高而进行性加重，咳嗽、打喷嚏、用力、弯腰、低头时加重。

　　(2)呕吐：多呈喷射状，常出现于剧烈头痛时，易发生于饭后，可伴恶心，系因迷走神经受激惹所致，呕吐后头痛有所缓解，但呕吐一般与进食无关。

　　(3)视乳头水肿：是颅内压增高的客观征象。表现为视乳头充血、边缘模糊、中央凹陷变浅或消失，视网膜静脉怒张、纡曲、搏动消失，严重时乳头周围可见火焰状出血。长期、慢性颅内压增高引起视神经萎缩而导致失明。

　　(4)意识障碍：慢性颅内压增高的病人往往意识淡漠，反应迟钝，急性颅内压增高者有明显的进行性意识障碍，甚至昏迷。颅内压增高引起死亡的主要原因为脑疝。

　　(5)生命体征变化：病人可伴有典型的生命体征变化，代偿期可出现Cushing综合征，“两慢一高”，即血压升高，尤其是收缩压增高、脉压增大;脉搏缓慢、洪大有力;呼吸深慢等，严重者可因呼吸循环衰竭而死亡。

　　(6)其他症状和体征：颅内压增高还可出现复视(展神经麻痹)、头晕、猝倒等。婴幼儿颅内压增高时可见头皮静脉怒张、囟门饱满、张力增高和骨缝分离。

　　3.辅助检查

　　(1)头颅X线摄片：慢性颅内压增高病人，可见脑回压迹增多、加深，蝶鞍扩大，颅骨局部被破坏或增生。小儿可见骨缝分离。

　　(2)CT或MRI:对判断引起颅内压增高的原因有重要参考价值。

　　(3)脑血管造影或数字减影血管造影：主要用于疑有脑血管畸形的疾病等。

　　(4)腰椎穿刺：腰穿可引发脑疝(枕骨大孔疝)，有明显颅内压增高症状和体征者禁忌。

　　4.治疗要点(非手术治疗)

　　(1)病因治疗：是最根本的治疗原则，如手术切除颅内肿瘤、清除颅内血肿、处理大片凹陷性骨折、控制颅内感染等。

　　(2)脱水治疗：对原因不明或一时不能解除病因者，先采取限制液体入量，降低颅内压的作用，常用20%的甘露醇250ml，15～30分钟滴注完毕。

　　(3)激素治疗：肾上腺皮质激素可通过稳定血-脑屏障，改善血管通透性降低颅内压。

　　(4)抗感染：伴有颅内感染者，可使用抗菌药控制感染。

　　(5)冬眠低温治疗：当体温降至30℃时，脑代谢率仅为正常体温时的50%左右，脑脊液的压力较降温前低56%。

　　5.护理问题 ①舒适的改变。疼痛与颅内压增高有关。②组织灌注量改变与颅内压增高导致脑血流量下降有关。③有体液不足的危险与剧烈呕吐、控制摄入量及应用脱水药有关。④潜在并发症为脑疝。

　　6.护理措施

　　(1)一般护理：体位，抬高床头15°～30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿;给氧，持续或间断吸氧，改善脑缺氧，使脑血管收缩，降低脑血流量;适当限制液体入量，不能进食者，成年人每天静脉输液量在1500～2000ml，其中等渗盐水不超过500ml，保持每日尿量不少于600ml;不应在短时间内大量输液，以免加重脑水肿;神志清楚的病人给予普通饮食，但应限制钠盐摄入量。维持正常体温和防止感染。昏迷躁动不安者切忌强制约束，以免病人挣扎导致颅内压增高。

　　(2)防止颅内压骤然升高：休息。安心休养、避免情绪激动，以免血压骤升而增加颅内压;保持呼吸道通畅;避免剧烈咳嗽和便秘;及时控制癫痫发作;躁动的处理。

　　(3)药物治疗的护理：使用脱水药物的护理，注意输液的速度，如20%甘露醇250ml，在15～30分钟快速静脉滴注，每日2～4次。观察脱水治疗的效果。停药前应逐渐减药或延长给药间隔时间;肾上腺皮质激素治疗的护理，应用的目的是改善血-脑屏障通透性，减轻脑水肿，使用期间应注意观察有无因应用激素诱发应激性溃疡出血、感染等不良反应。

　　(4)冬眠低温治疗的护理：降温方法，病房光线宜暗，室温18°～20℃，专人护理。先根据医嘱给予足量冬眠药物，病人御寒反应消失后方可加用物理降温措施。降温速度以每小时下降l℃为宜，体温以肛温31～34℃较为理想。体温过低易诱发心律失常、低血压、凝血障碍等并发症;体温高于35℃则疗效不佳，避免体温大起大落。严密观察病情，在冬眠期间不宜翻身或移动体位，防止体位性低血压。冬眠低温期间，若脉搏超过100次/分，收缩压低于l00mmHg(13.3kPa)，呼吸次数减少或不规则时，应及时通知医生，停止冬眠疗法或更换冬眠药物。饮食，每日液体入量不宜超过1500ml，鼻饲者，流质或肠内营养液温度应与当时体温一致。低温时观察病人有无尿潴留、腹胀、便秘、消化道出血等，注意防止反流和误吸。预防并发症，肺部并发症、冻伤、低血压、压疮、暴露性角膜炎等。冬眠低温疗法时间一般为3～5天，停止治疗时先停物理降温，再逐渐使用冬眠药物，任其自然复温。

　　(5)脑室引流的护理：引流管开口需要高于侧脑室平面10～15cm，以维持正常的颅内压。术后早期应减低流速，待颅内压力平衡后再降低引流瓶，每日引流量不超过500ml为宜，颅内感染病人引流量可适当增加，但同时注意补液，以免水电解质失衡。观察并记录脑脊液的颜色、量及性状，脑室引流时间一般不超过5～7天，时间过长易发生颅内感染。更换及拔除引流管道时应严格遵守无菌操作原则，拔管后应严密观察病人是否有颅内压增高症状，及时通知医生。

　　7.健康教育

　　(1)病人原因不明的头痛症状进行性加重，经一般治疗无效;或头部外伤后有剧烈头痛并伴有呕吐者，应及时到医院做检查以明确诊断。

　　(2)颅内压增高的病人要预防剧烈咳嗽、便秘、提重物等使颅内压骤然升高的因素，以免诱发脑疝。

　　(3)指导病人学习康复的知识和技能，对有神经系统后遗症的病人，要针对不同的心理状态进行心理护理，加强康复锻炼，最大限度地恢复其生活能力。