2019年护士资格考试辅导：破伤风病人的护理

　　第11章 损伤、中毒病人的护理

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　　配套练习：2019年护士执业资格考试第十一章试题：破伤风病人的护理

　　十四、破伤风病人的护理

　　1.病因、病理生理 破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口并生长繁殖所导致的一种特异性感染，破伤风杆菌是一种革兰染色阳性厌氧性梭状芽胞杆菌。破伤风杆菌产生的外毒素包括痉挛毒素和溶血毒素。痉挛毒素引起一系列临床症状和体征如肌肉阵发性痉挛、抽搐，而溶血毒素可引起局部组织坏死和心肌损害。破伤风杆菌及其毒素不能侵入正常的黏膜和皮肤，常继发于各种创伤后，尤其是窄而深的伤口。伤口分泌物无恶臭。

　　2.临床表现 分为3期，即潜伏期、前驱期、发作期。

　　(1)潜伏期：长短不一，平均6～12天，个别病人可于伤后l～2天发病，长者几个月，甚至数年。潜伏期越短，病死率越高。

　　(2)前驱期：常持续12～24小时。病人表现为头痛、头晕、烦躁不安、咀嚼肌酸胀、全身乏力、打哈欠。以张口不便为特点。

　　(3)发作期：最先受累的是咀嚼肌，表现为咀嚼不能、张口困难、随后牙关紧闭;面肌痉挛时形成苦笑面容;颈部、背部、四肢肌群持续收缩，病人出现颈项强直，头足后屈，形成角弓反张：呼吸肌群痉挛导致面唇发绀，呼吸困难，甚至呼吸暂停。任何轻微刺激，如声、光、疼痛、震动或触碰病人身体等均可诱发强烈的阵发性痉挛。病人表现为口唇发绀、呼吸急促、大汗、口吐白沫。发作时病人神志始终清楚。严重的破伤风病人可出现肺部感染、骨折、尿潴留、心肌受损等并发症，主要死亡原因为心力衰竭、肺部感染。

　　3.治疗要点

　　(1)清除毒素来源，主要措施为彻底清创、完全敞开伤口、充分引流。冲洗伤口使用3%的过氧化氢。

　　(2)中和游离毒素，注射破伤风抗毒素(TAT)，损伤后应早期应用。注射破伤风人体免疫球蛋白。

　　(3)控制并解除肌痉挛，是治疗的中心环节，可采取镇静药及解痉药交替使用。常用药物有10%水合氯醛、苯巴比妥、地西泮、冬眠1号、氯琥珀胆碱等。新生儿破伤风慎用镇静解痉药物。

　　(4)防治并发症，保持呼吸道通畅，预防窒息，严重时尽早行气管切开。防止代谢紊乱。防止感染，首选的抗生素是青霉素。

　　4.护理问题 ①有窒息的危险与持续性喉头痉挛及气道堵塞有关。②有体液不足的危险与痉挛性消耗和大量出汗有关。③有受伤的危险与强烈肌痉挛抽搐、造成肌撕裂或骨折有关。④尿潴留与膀胱括约肌痉挛有关。⑤有误吸的危险与肌肉痉挛有关。⑥营养失调：低于机体需要量与痉挛消耗和不能进食有关。

　　5.护理措施

　　(1)保持呼吸道通畅。雾化吸入，翻身、拍背排痰，必要时吸痰，发生呼吸道梗阻时应及时通知医师紧急气管切开。进食时防止呛咳、误吸。

　　(2)创造良好的休息环境，将病人安置于隔离病室，保持安静，限制探视，减少一切刺激，避光，防止噪声。病室温度15～20℃，湿度约60%。治疗、护理操作要尽可能集中，可在使用镇静药30分钟内进行，以免打扰病人而引起抽搐。室内急救药品和物品应齐全，以便及时处理窒息等严重并发症。

　　(3)加强营养，进食高热量、高蛋白、高维生素饮食;少量多次;病情严重时可提供肠内、外营养。

　　(4)保护病人，防止外伤。必要时使用约束带，防止坠床或自我伤害;关节部位放置软垫保护，防止肌腱断裂和骨折;应用合适的牙垫，防止舌咬伤。

　　(5)加强基础护理，保持静脉输液通路和导尿管的通畅。

　　(6)破伤风杆菌具传染性，应做好接触隔离。所有器械、敷料均需专用，器械使用后用0.5%有效氯溶液浸泡30分钟，或用1%的过氧乙酸浸泡10分钟，清洗后高压蒸汽灭菌;敷料应焚烧，用过的大单布类等包好，送环氧乙烷室灭菌后再送洗衣房清洗、消毒;病人的用品和排泄物均应消毒;护理人员应穿隔离衣，防止交叉感染;病室定期空气消毒。

　　(7)严密观察病情变化，设专人护理(医学教育网整理)。

　　(8)人工冬眠的护理。

　　6.健康教育

　　(1)加强自我保护意识，避免皮肤受伤。

　　(2)出现下列情况应及时到医院就诊，注射破伤风抗毒素：任何较深的外伤切口如木刺、锈钉刺伤;伤口虽浅但沾染人、畜粪便;医院外的急产或流产，未经消毒处理者;陈旧性异物摘除术前。

　　(3)儿童应定期注射破伤风类毒素，以获得主动免疫。

　　(4)避免不洁接产，防止发生新生儿及产妇破伤风等。