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2019年护士资格考试辅导:腹部损伤病人的护理

来源:考试网  [ 2018年10月05日 ]  【

  第11章 损伤、中毒病人的护理

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  配套练习:2019年护士执业资格考试第十一章试题:腹部损伤病人的护理

  五、腹部损伤病人的护理

  1.分类与病因 分为开放性和闭合性两大类。腹部开放性损伤多由利器或火器伤引起,闭合性损伤多由钝性暴力引起。在开放性损伤常见的受损内脏依次为肝、小肠、胃、结肠、大血管等;在闭合性损伤常见的受损内脏依次为脾、肾、小肠、肝、肠系膜等。肝、脾组织结构脆弱、血供丰富、位置固定,受到暴力打击容易导致破裂;上腹受挤压时,胃窦、十二指肠横部或胰腺可被压在脊柱上而断裂;肠道的固定部分(上段空肠、末段回肠、粘连的肠管等)比活动部分更易受损;充盈的空腔脏器(饱餐后的胃、未排空的膀胱等)比排空者更易破裂。胰、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置较深,损伤发生率较低。

  2.临床表现

  (1)实质脏器损伤:肝、脾、胰、肾等实质器官或大血管损伤主要临床表现为腹腔内(或腹膜后)出血,包括面色苍白、脉率加快、脉压变小,严重时脉搏微弱,血压不稳,甚至休克。出血量大者可有腹胀和移动性浊音。腹痛呈持续性,一般并不很剧烈,腹膜刺激征也并不严重。但肝破裂伴有较大肝内胆管断裂时,因有胆汁沾染腹膜;胰腺损伤若伴有胰管断裂,胰液溢入腹腔,可出现明显的腹痛和腹膜刺激征。脾破裂时腹膜刺激征的表现一般较轻。局部体征最明显处一般即是损伤所在,肩部放射痛提示肝或脾损伤。肾损伤时有血尿。左上腹或左季肋部受外力多伤及脾,导致脾破裂;右上腹或季肋部受外力多伤及肝,导致肝破裂;肝、脾包膜下破裂者暂时不发生大出血,但膜破裂,会导致突然的失血性休克。

  (2)空腔脏器损伤:胃肠道、胆道、膀胱等破裂可导致弥漫性腹膜炎,有全身性感染的表现。胃肠道症状有恶心、呕吐、便血、呕血等。其中最为突出的表现是腹膜刺激延,胃液、胆汁、胰液刺激最强,肠液次之,血液最轻。腹腔内会出现游离气体,因肠麻痹可出现腹胀,严重时可发生感染性休克。下消化道破裂腹膜炎体征出现晚、程度轻,但其造成的细菌污染较上消化道破裂重。

  3.辅助检查

  (1)实验室检查:实质脏器损伤时,红细胞、血红蛋白、血细胞比容明显下降;空腔脏器损伤时,白细胞、中性粒细胞明显升高;胰腺、胃、十二指肠损伤时血尿淀粉酶升高;泌尿系损伤时常有血尿。

  (2)影像学检查:B超对判断实质脏器损伤的作用更大;胃、十二指肠穿孔时,X线检查表现为腹腔内游离气体,依此可辨别有无空腔脏器损伤,有无骨折等;CT检查在实质脏器损伤诊断上比B超更准确。

  (3)诊断性腹腔穿刺和灌洗术:对疑有腹部损伤的病人,诊断性腹腔穿刺是最有意义的检查。抽到液体后,应观察其性状(血液、胃肠内容物、浑浊腹水、胆汁或尿液),判断是哪类脏器受损。疑有胰腺损伤时,可测定其淀粉酶含量。抽到不凝血,提示为实质性器官或血管破裂所致的内出血,因腹膜的去纤维作用而使血液不凝。

  4.护理问题 ①有体液不足的危险与创伤致腹腔内出血、渗出及呕吐有关。②疼痛与腹部损伤或手术有关。③焦虑或恐惧与意外创伤的刺激、疼痛、出血、内脏脱出的视觉刺激及担心疾病的预后等有关。④潜在并发症为腹腔感染、腹腔脓肿、失血性休克。

  5.治疗与护理措施

  (1)急救护理:现场急救应首先处理窒息、开放性气胸、明显的外出血等威胁生命的症状,保持气道通畅,确定为腹腔器官破裂后,应迅速输液、输血、抗休克,同时紧急手术。腹部损伤内脏脱出时不能强行还纳回腹腔,病情不明时禁用镇痛药。对于诊断明确的患者,使用镇痛药可减轻损伤疼痛所致的不良刺激,防止疼痛剧烈导致的神经源性休克。

  (2)非手术治疗的护理措施:绝对卧床休息,不随便搬动伤者,床上大、小便,以免加重伤情;若病情稳定,尽量取半卧位,病情不稳定时应取平卧或休克卧位;如需离床检查,应有专人护送;严格执行外科急腹症的“四禁”,即禁食禁饮、禁忌灌肠、禁用泻药、禁用吗啡等镇痛药物;输血、输液、防治休克,应用抗生素、预防感染;禁食、胃肠减压,营养支持;严密观察生命体征,注意腹膜刺激征的程度和范围变化;疑有腹腔内出血者,动态了解红细胞变化,必要时重复做诊断性腹腔穿刺术、B超等检查;注射破伤风抗毒素。

  (3)手术前护理:严密的病情观察,禁食、胃肠减压,建立静脉输液通道,交叉配血,遵医嘱输液、输血,及早使用抗生素,协助做好各项检查,备皮备血,药物肤过敏试验,留置尿管、胃管。

  (4)术后护理:全麻清醒或硬膜外麻醉平卧6小时后,血压平稳者改为半卧位,以利于腹腔引流,减轻腹痛,改善呼吸循环功能。协助病人有效咳嗽,翻身拍背,痰液黏稠时多饮水,防止肺部感染。术后禁食2~3天,并做好胃肠减压的护理。禁食期间静脉补液,维持水、电解质和酸碱平衡,使用有效抗生素控制感染。注意腹部体征的变化,及早发现腹腔脓肿等并发症。观察切口愈合情况,及早发现切口出血和感染。及早下床活动,促进肠蠕动恢复,预防肠粘连。观察腹腔内乳胶引流管或烟卷引流条的引流情况。防止盆腔脓肿、膈下脓肿或肠间脓肿。

  6.健康教育

  (1)加强宣传劳动保护、遵守交通规则等知识,避免损伤等意外的发生。

  (2)加强心理宣导和病人的交流,讲解相关的知识,解除病人焦虑和恐惧。

  (3)出院后要适当休息,加强锻炼,增加营养,促进康复。

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责编:liumin2017

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