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2019年护士执业资格考试辅导:感染性心内膜炎病人的护理

中华考试网   2018-07-10   【

  九、感染性心内膜炎病人的护理

  配套练习:2019年护士资格考试第二章练习:感染性心内膜炎病人的护理

  感染性心内膜炎为心脏内膜表面的微生物感染,伴赘生物形成,为血小板和纤维素团块,内含大量微生物和少量炎症细胞,瓣膜为最常受累部位。感染性心内膜炎可分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎,根据病程分为急性和亚急性。

  急性感染性心内膜炎的特征为:①中毒症状明显。②病程进展迅速,数天至数周引起瓣膜破坏。⑨感染迁移多见。④病原体主要为金黄色葡萄球菌。

  亚急性感染性心内膜炎的特征为:①中毒症状轻。②病程数周至数月。⑨感染迁移少见。④病原体以草绿色链球菌多见,其次为肠球菌。

  (一)自体瓣膜心内膜炎

  1.病因与发病机制 急性自体瓣膜心内膜炎主要由金黄色葡萄球菌引起。亚急性自体瓣膜心内膜炎最常见的致病菌是草绿色链球菌。

  亚急性病例至少占2/3以上,主要发生于器质性心脏病的基础上,以心脏瓣膜病为主,其次为先天性心脏病。发病因素有:①血流动力学因素。②非细菌性血栓性心内膜病变。③短暂性菌血症。④细菌感染无菌性赘生物。

  急性自体瓣膜心内膜炎发病机制尚不清楚,主要累及正常心瓣膜,主动脉瓣受累常见。病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶,循环中细菌量大,细菌毒力强,具有高度侵袭性和黏附于内膜的能力。

  2.临床表现

  (1)感染症状:发热是最常见的症状,可呈弛张热,体温一般不超过39℃,午后和晚上高热,常伴有头痛、背痛和肌肉关节痛。急性者呈暴发性脓毒症过程,有高热寒战。突发心力衰竭者较为常见。亚急性者起病隐匿,可有全身不适、乏力、食欲缺乏和体重减轻等非特异性症状。

  (2)动脉栓塞:可发生于任何部位,多发生于病程后期,常见于脑、心、脾、肺、肾、肠系膜和四肢,脑栓塞最常见。有左向右分流的先天性心脏病肺循环栓塞常见,如三尖瓣赘生物脱落导致肺栓塞。

  (3)体征:大多数有病理性杂音,急性者比亚急性者更易出现杂音强度和性质的变化,或出现新的杂音。此外还有贫血、脾大等,部分病人可见杵状指(趾)。

  周围血管栓塞征:①瘀点,以锁骨以上皮肤、口腔黏膜和睑结膜多见。②指(趾)甲下线状出血。③Osler结节,常见于亚急性者,在指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节。

  ④Roth斑,视网膜的卵圆形出血斑,中心呈白色。⑤Janeway损害,为手掌和足底处直径l~4mm的无痛性出血红斑。

  (4)并发症:①心脏并发症,心力衰竭为最常见并发症,由瓣膜关闭不全导致,受损瓣膜依次为主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣;此外,还有心肌脓肿、急性心肌梗死、化脓性心包炎、心肌炎等。②细菌性动脉瘤,多见于亚急性者,受累动脉依次为近端主动脉、脑、内脏和四肢。③迁移性脓肿,多见于急性病人,常发生于肝、脾、骨髓和神经系统。④神经系统并发症,脑栓塞、脑细菌性动脉瘤、脑出血等神经系统受累表现。⑤肾脏并发症,肾损害包括肾动脉栓塞和肾梗死、肾小球肾炎、肾脓肿等。

  死亡原因为心力衰竭、肾衰竭、栓塞、细菌性动脉瘤破裂或严重感染。

  3.辅助检查

  (1)血液:血培养是最重要的诊断方法,是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最有价值的方法。血常规检查见进行性贫血,白细胞计数正常或轻度升高,中性粒细胞轻度左移。血沉增快。单核-吞噬细胞系统过度受刺激,可有“耳垂组织细胞”现象。亚急性感染性心内膜炎常见正常色素型正常细胞性贫血。

  (2)尿液:可见镜下血尿和轻度蛋白尿,肉眼血尿提示肾梗死。红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球性肾炎。

  (3)免疫学检查:可有高丙种球蛋白血症,出现循环中免疫复合物。病程超过6周以上的亚急性病人类风湿因子阳性。

  (4)超声心动图:经胸超声可诊断出大多数的赘生物,经食管超声可检出<5mm的赘生物,敏感性高。

  4.治疗要点

  (1)药物治疗原则:早期、大剂量、长疗程应用杀菌性抗生素,而不可等待病原菌明确后再用药。一般需要达到体外有效杀菌浓度的4~8倍,疗程至少6~8周,以静脉给药方式为主。病原微生物不明时,急性者选用针对金黄色葡萄球菌、链球菌、革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素,亚急性者选用针对大多数链球菌的抗生素。

  (2)药物选择:一般情况下青霉素可作为首选药物。联合用药以增强杀菌能力。

  (3)手术治疗:对抗生素治疗无效、严重心内并发症者应考虑手术治疗。

  (二)人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎

  1.人工瓣膜心内膜炎病因与发病机制 发生于人工瓣膜置换术后60天以内者为早期人工瓣膜心内膜炎,60天以后发生者为晚期人工瓣膜心内膜炎。除赘生物形成外,常致人工瓣膜部分破裂、瓣周漏、瓣环周围组织和心肌脓肿。最常累及主动脉瓣。

  2.人工瓣膜心内膜炎临床表现及辅助检查 术后发热、出现新杂音、脾大或周围栓塞征。血培养同一种细菌阳性结果至少2次,可诊断本病。预后不良。

  3.人工瓣膜心内膜炎治疗要点 本病难以治愈。应在自体瓣膜心内膜炎用药基础上,将疗程延长为6~8周。用药方案均应加庆大霉素。有瓣膜再置换适应证者,应早期手术。

  4.静脉药瘾者心内膜炎 多见于年轻男性,致病菌最常来源于皮肤,药物污染所致者少见。金黄色葡萄球菌为主要致病菌。大多累及正常心瓣膜。急性发病者多见,常伴有迁移性感染灶。

  (三)感染性心内膜炎的护理

  1.护理问题 ①体温过高与感染有关。②营养失调:低于机体需要量与食欲下降、长期发热导致机体消耗过多有关。⑨焦虑与发热、出现并发症、疗程长或病情反复有关。④潜在并发症:心力衰竭、栓塞。⑤急性意识障碍与脑血管栓塞有关。

  2.护理措施

  (1)病情观察

  ①体温:每4~6小时测量体温1次,并准确绘制体温曲线。

  ②皮肤黏膜变化:评估病人有无皮肤瘀点、指(趾)甲下线状出血、Osler结节和Janeway损害等及消退情况。

  ③有无栓塞征象:重点观察瞳孔、神志、肢体活动及皮肤温度等。当病人突然出现胸痛、气急、发绀和咯血等症状,要考虑肺栓塞的可能;出现腰痛、血尿等考虑肾栓塞的可能;当病人出现神志和精神改变、失语、吞咽困难、肢体功能障碍、瞳孔大小不对称,甚至抽搐或昏迷征象时,警惕脑血管栓塞的可能;当出现肢体突发剧烈疼痛,局部皮肤温度下降,动脉搏动减弱或消失要考虑外周动脉栓塞的可能。

  (2)休息:高热病人卧床休息,注意病室的温度和湿度适宜,给予物理降温。心脏超声可见巨大赘生物的病人,应绝对卧床休息,防止赘生物脱落。

  (3)饮食护理:给予清淡、高蛋白、高热量、高维生素、易消化的半流质或软食。鼓励病人多饮水,做好口腔护理。有心力衰竭征象的病人按心力衰竭病人饮食进行指导。

  (4)正确采集血标本:对于未经治疗的亚急性病人,应在第1天每间隔1小时采血1次,共3次。如次日未见细菌生长,重复采血3次后,开始抗生素治疗。已用过抗生素者,停药2~7天后采血。急性病人应在入院后立即安排采血,在3小时内每隔1小时采血1次,共取3次血标本后,按医嘱开始治疗。本病的菌血症为持续性,无需在体温升高时采血。每次采血10~15ml。

  (5)抗生素应用的护理:遵医嘱应用抗生素治疗,观察药物疗效、可能产生的不良反应,并及时报告医生。严格按时间用药,以确保维持有效的血药浓度。注意保护静脉。

  3.健康教育

  (l)疾病知识指导:向病人和家属讲解本病的相关知识。在施行口腔手术如拔牙、扁桃体切除术、上呼吸道手术或操作、泌尿、生殖、消化道侵入性诊治或其他外科手术治疗前,预防性使用抗生素。

  (2)生活指导:平时注意防寒保暖,避免感冒,加强营养,增强机体抵抗力,保持口腔和皮肤清洁,少去公共场所。勿挤压痤疮、疖、痈等感染病灶,减少病原体入侵的机会。

  (3)用药指导:告诉病人心内膜炎的病原菌隐藏在赘生物内和心血管的内皮下,抗菌药物使用要严格按时间、剂量准确地用药,以维持有效的血药浓度,发挥最大的治疗效果。用药过程中要注意观察用药效果和可能出现的不良反应,如有应及时向医生报告。

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