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2018护士资格证考试辅导资料:心功能不全(1)

来源:考试网  [ 2017年08月24日 ]  【

2018护士资格证考试辅导资料:心功能不全

  一、概念

  心功能不全是指静脉回流正常情况下,由于原发的心脏损害引起心排血量减少,不能满足组织代谢需要的一种综合征。

  二、临床特点

  肺循环和体循环淤血,组织血液灌注不足。

  三、医疗目标

  (一)提高运动耐量,盖上生活质量。

  (二)防止心肌损害进一步加重。

  (三)降低死亡率。

  四、护理目标

  (一)心脏负荷减轻。

  (二)活动时呼吸困难和疲劳感减轻。

  (三)维持体液平衡。

  (四)无药物中毒和并发症发生。

  五、护理问题

  (一)心输出量减少 与心功能不全有关。

  (二)气体交换受损 与心功能不全致肺循环淤血有关。

  (三)活动无耐力 与心输出量下降有关。

  (四)体液过多 与心输出量下降有关。

  (五)潜在并发症 洋地黄中毒。

  六、专科评估

  (一)是否有夜间睡眠中憋醒,日常生活或体力劳动后心慌,气短,甚至休息状态下的呼吸困难。

  (二)有无有肺泡淤血,支气管粘膜淤血所引起的白色泡沫痰或粉红色泡沫痰的现象。

  (三)右心衰产生的体静脉淤血增强的迹象:颈静脉怒张,腹水,眼眶水肿,肝肿大。

  七、护理措施

  (一)减轻心脏负荷

  1.休息  限制体力活动,保证充足的睡眠。根据心功能情况决定休息原则。轻度心衰者(心功能二级)可适当活动,增加休息;中度心衰者(心功能三级)应限制活动,增加卧床休息;重度心衰者(心功能四级)应绝对卧床休息,待病情好转后,活动量可逐渐增加以不出现心力衰竭症状为限,对需要长期卧床的病人定时帮助其进行被动的下肢运动。

  2.饮食  低钠、低盐、低热量易消化饮食为宜,应少量多餐,避免过饱。控制钠盐的摄入,一般限制在每日5克以下,切记腌制制品。中度心衰的病人,每日盐的摄入量应为3克;重度者控制在1克以内。

  3.保持大便通畅  注意病人大便情况,有便秘者饮食中需增加粗纤维食物,必要时给缓泻剂或开塞露。

  (二)缓解呼吸困难

  1.注意室内空气的流通,病人的衣服应宽松,以减少病人的憋闷感。

  2.给与舒适的体位,采取半卧或坐卧。

  3.吸氧  一般为低流量吸氧,流量为2升/分,肺源性心脏病为1~2升/分。

  (三)控制体液量

  1.精确记录液体出入量,维持液体平衡。

  2.每日测量体重,宜安排在早餐前,使用同一体重计。

  3.严重控制钠和水的摄入。

  (四)应用洋地黄类药物的护理

  1.给药前应先数心率,若心率低于60次/分,则禁止给药。

  2.注意询问病人有无恶心、呕吐、乏力、黄绿视或当病人心电图出现各种心律失常表现时,应及时通知医生。

  3.嘱病人服用地高辛时,若上一次漏服,再次服药时不要补服,以免剂量增加而致中毒。

  4.当病人发生洋地黄中毒时,应立即停用所有洋地黄类制剂及排钾利尿剂,遵医嘱给予纠正心律失常的药物。

  (五)病情观察

  1.注意观察紫绀情况,呼吸困难的程度和使用辅助呼吸的情况以及肺内啰音的变化。

  2.观察肾灌注减少指征,测量并记录尿量。如果尿量少于30毫升/小时通知医生。

  3.监测体重有无显著变化,观察连续数天体重变化的演变趋势。

  4.监测血气分析结果和血氧饱和度。

  八、健康教育

  (一)环境 安静、舒适、整齐、空气新鲜、室内暖和,预防呼吸道感染。

  (二)饮食 清淡易消化,含适量纤维素饮食;限制钠盐,每餐不宜过饱;适当限制水分,一般病人1.5~2升/日;戒烟酒等刺激物。

  (三)日常活动 根据心功能情况适度安排活动,尽量做轻工作,如看书、打字、扫地等,以不出现心悸、气短为原则。夜间睡眠须充足,白天保证午睡,避免过度兴奋及紧张应激场合。

  (四)心理卫生 向患者说明情绪与健康的关系,保持情绪稳定极为重要,应避免焦虑、抑郁、紧张及过度兴奋,以免诱发心衰。

  (五)医疗护理措施的配合 指导病人和家属识别常用的药物及使用剂量和方法。让病人知道常用药物的作用和副作用,特别是毒性反应情况,有异常情况速来医院诊治,不得自行调整药物剂量。

  九、急危重症的观察及处理

  (一)急性肺水肿

  1.观察

  (1)有无突然发生的严重呼吸困难,呼吸急促,烦躁不安,大汗淋漓,咳泡沫痰等。

  (2)认真观察呼吸、尿量、出汗、肺部啰音等情况及血压、心率、心律的变化。

  (3)观察有无因缺氧而致思维混乱、意识障碍等。

  2.处理

  (1)安置病人于坐位或半卧位,两腿下垂。

  (2)给予高流量(6~8L/分钟),酒精湿化(氧气经30%~50%酒精)、鼻导管吸氧,必要时面罩加压给氧或正压呼吸。

  (3)协助病人咳嗽,保持呼吸道通畅。

  (4)遵医嘱给快速、效强的强心利尿剂。

  (5)准确统计出入量,输液速度宜慢,每分钟10~15滴,严格控制补液量。

  【本节点试题及答案】

  A型题

  1.能引起原发性心肌收缩、舒张功能障碍的原因是:( )

  A.心肌炎

  B.严重贫血

  C.严重维生素B1缺乏

  D.冠状动脉硬化

  E.以上都是

  答案:E

  2.关于心脏后负荷,下面哪项叙述不正确?( )

  A.又称压力负荷

  B.决定心肌收缩的初长度

  C.指心脏收缩时所遇到的负荷

  D.肺动脉高压可导致右室后负荷增加

  E.高血压可导致左室后负荷增加

  答案:B

  2.下述疾病中哪一种不是由于心室容量负荷( )过度而导致心力衰竭?

  A.主动脉瓣关闭不全

  B.二尖瓣关闭不全

  C.三尖瓣关闭不全

  D.主动脉瓣狭窄

  E.高动力循环状态

  答案:D

  3.阻力负荷过重损害心功能的机制中下列哪一项是错误的?( )

  A.心脏每搏输出量减少

  B.心室壁活动张力增加

  C.心肌耗氧量增加

  D.心室壁收缩不协调

  E.冠脉血流量减少

  答案:D

  4.低输出量性心力衰竭时,下列哪种变化不可能发生?( )

  A.外周血管阻力降低

  B.心肌收缩性减弱

  C.心室残余血量增多

  D.循环时间延长

  E.休息时心率加快

  答案:A

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