2017年高考全国统一考试合理便利申请表

江苏省教育考试局 2017-02-16 【大中小】

考生姓名		考生号			残疾类型		残疾类别

考生有效身份证件号码					考生残疾人证件号码

申请的合理便利	请在对应方框勾选（可多选） 1.□使用盲文试卷□使用大字号试卷□使用普通试卷 2.□免除外语听力考试 3.□携带盲文笔□携带盲文手写板□携带盲文打字机 □携带照明台灯□携带光学放大镜□携带盲杖 □携带盲文作图工具□携带橡胶垫 4.□佩戴助听器□佩戴人工耳蜗 5.□使用轮椅□携带拐杖□携带特殊桌椅 6.□延长考试时间 7.□需要引导辅助 8.□需要手语翻译 9.□优先进入考点、考场 10.□其他便利申请：（可另附）
申请人或申请人法定监护人签字				年月日
中学审核意见	（盖章）年月日		县（市区）招办审核意见	（盖章）年月日		市招办审核意见		（盖章）年月日