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2015年成人高考专升本《医学综合》外科学考点详解:急性肾衰竭

来源:考试网  [ 2015年4月22日 ]  【
急性肾衰竭

   符种原因引起的急性肾功能损害造成氮质血症及水、电解质平衡紊乱等病理生理变化被称之为急性肾衰竭(ARF)。处理不当,常可危及病人生命。
  少尿:成人24小时总尿量少于400mL。
  无尿:成人24小时尿量少于100mL。
  尿量减少是ARF发生的标志。
  非少尿量型急性肾衰竭:指24小时总尿量超过800mL,但血尿素氮、肌酐呈进行性增高。
  一、病因
  (一)肾前性
  常见的病因有大出血、休克、脱水等。由于缺水,血容量减少,使肾灌注不足而引起少尿,如未及时处理,肾血流量会急剧减少,进而发腱成肾小管坏死。
  (二)肾后性
  常见病因是双侧输尿管梗阻,如输尿管结石或盆腔肿瘤压迫输尿管或术中误扎双侧输尿管等,使尿流受阻而继发ARF。
  (三)肾性
  1.肾实质病变肾小球及小血管病变。
  2.肾外因素即肾前性和肾后性作用时问过长,所致功能性肾衰已演变为器质性肾衰。3.肾毒素包括外源毒素以及内生毒素等。
  二、诊断
  详细讯问病史及体格检查十分重要,应注意有尤各种引起低血压的原因,是否接受过输血,是否接受过主要经肾排泄或有肾毒性药物治疗。若有严重烧伤、创伤、感染及严重肝病等时,应高度警惕有发生急性肾衰竭的可能。注意可能引起肾输尿管梗阻的各种因素。肾后性ARF常表现为突然无尿,全身症状往往不明显。
  (一)尿量及尿液检查
  1.精确记录每小时尿量。危重病人尤其是昏迷病人,应留置导尿管,以观察和收集尿液。
  2.注意尿液物理性状。酱油色尿液提示有溶血或软组织严重破坏。
  3.尿比重或尿渗透压测定。肾前性急性肾衰竭时尿液浓缩,尿比重和渗透压高。肾性急性肾衰竭通常为等渗尿。尿比重恒定于1.010~1.014之问。
  4.尿常规检查。纸片法检查常不能提示诊断,显微镜检查有一定意义。急性肾小管坏死时,可见肾衰管型,为有宽大颗粒管型的肾小管上皮细胞。大量蛋白和红细胞管型常提示为急性肾小球性肾炎。有白细胞管型提示为急性肾盂肾炎。早期肾前性ARF,尿液检查常无异常。肾后性ARF,尿液检查可无异常或有红细胞、白细胞。
  (二)测定血清电解质(钾、钠、氯、钙等)含量、二氧化碳结合力及pH
  (三)其他检查
  1.补液试验5%葡萄糖液250~500mL,在30分钟内静脉滴注。若尿最增加,尿相对密度下降,提示血容量不足性少尿。反之,可能为ARF。心肺功能不全及老年人不宜用。
  2.肾前性与肾性ARF鉴别血容量已补足尿量仍少时,20%甘露醇50~100mL,于10~15分钟内静脉滴注。肾前性ARF,每小时尿量增加40mL(利尿剂试验)。
  3.肾后性ARF鉴别超声探测有无肾积水,腹部平片及逆行尿路造影观察肾阴影是否肿大,有无结石、钙化、梗阻等情况。
  三、防治
  (一)预防
  主要包括:
  1.积极消除可能导致急性肾功能衰竭的原因;
  2.凡有效循环血量下降,经扩容后,必须用强效血管收缩剂时,宜合用苄胺唑啉,并加用小剂量多巴胺,使尿量每小时超过30ml;
  3.血容量基本补足而少尿,可用脱水剂(甘露醇);
  4.尿中出现磺胺结晶、血红蛋白或肌球蛋白,用适量NaHCO3碱化尿液。
  (二)治疗
  1.少尿或无尿期治疗
  重点是营养支持,纠正水潴留、高钾血症、代谢性酸中毒和防治感染,促进肾小管上皮再生及肾功能恢复。
  (1)高热量、高维生素、适量蛋白、低钠、低钾饮食。每日供给热量125.5J/kg(30Cal/kg)以上、蛋白质0.5g/kg左右,补充维生素B、C、A及E;无法口服时,则每日静脉均匀补给葡萄糖200g,适量补充氨基酸。禁忌使用库血、血浆或水解蛋白。通过适当控制蛋白质摄入,应用苯丙酸诺龙,并服用醛氧淀粉吸附肠道内的氨、氮随粪便排出,减轻氮质血症。
  (2)严格控制入水量是防治水中毒的根本措施。成人每日补液量一非显性失水(约900m1)一内生水(约500m1)+显性失水,即每天补液量为400mL加上前24小时详细记录的尿、汗、粪便、呕吐物和引流液量。
  (3)纠正电解质紊乱及酸血症。高钾血症引起心律不齐时.经静脉输给钙剂、高渗葡萄糖、胰岛素、NaHC03等稳定病情。代谢性酸中毒较重时,可给予5%NaHC03。低钙血症则分次缓慢滴入10%葡萄糖酸钙预防抽搐,并可对抗高钾对心肌的毒害。
  (4)防治感染:加强护理。严格无菌操作。发生感染应使用对肾毒性小的广谱抗生素。
  (5)透析疗法:分血液透析、腹膜透析、结肠透析三种。透析宜早而彻底。适应症为急性肾衰无尿或少尿已4天,水中毒明显,血钾>6.5mol。进行性酸中毒(C02CP<15mol/L),血尿素氮达30~37.5mol/L或每日上升11.2mol/L,血肌酐>530μmol/L
  2.多尿期治疗
  (1)保持水、电解质平衡,增进营养,增加蛋白质的补充,增强体质,预防治疗感染,注意合并症的发生。
  (2)当出现大量利尿时,既要防止水分和电解质的过度丢失,还要注意由于补液量过多导致利尿期的延长。一般补充前一天尿量的2/3或1/2,呈轻度负平衡又不出现脱水现象即可。
  (3)电解质补充则根据血中水平及体征衡量。

责编:daibenhua
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