2017年山西成人学位英语考试报名登记表

性别

出生日期

第二代
居民身
份证电
子照片

考生上传
电子照片

民族

政治面貌

应试语种

（学生选择)

通讯地址
（邮政编码）

证件名称

证件号码

移动电话

其他电话

E-mail

在籍（毕业、主考）院校

专业

入学
时间

毕业证书号码

现场确认点

毕业时间

考生类别

成人在籍本科生□ 成人应届本科毕业生□
自学考试在籍本科生□ 自学考试本科毕业生□

学习形式

网络□ 函授□ 自考□ 脱产□ 业余□ 其它□

（签字前，请认真核对上述内容）
诚信报名考试承诺书
一、我愿意在考试中自觉遵守相关规定，如有违反，自愿接受相应处理。
二、我保证所提供的以上信息真实、准确，并愿意承担由于以上信息虚假或错漏带来的一切法律责任和后果。
三、如因不符合报考资格而导致不能参加考试的，所造成的一切后果由我个人负责。
考生签名：
2017年 月 日

请现场确认点工作人员核对考生本人、照片及身份证中信息后打勾并签字：
□身份证件信息、考生照片与本人一致，进行现场确认。
□身份证件信息、考生照片与本人不一致，不得现场确认。
现场工作人员签名：
2017年 月 日 时 分

备注