2019注册安全工程师案例分析日常练习题（9）

　　案例分析

　　冲床加工重伤事故

　　4月17日晚上19时30分左右，××公司××厂板金组季节工李××在63吨气动冲床上进行GE柜外箱体冲孔加工时，因左手进入模具取料造成左手食指、中指、无名指及小指指尖被模具压伤的重伤事故。为使相关单位从中吸取教训，现将事故情况通报如下：

　　(一)伤者情况：

　　姓名：李××。性别：男;年龄：17周岁;入厂时间：2003年4月14日该职工经过入厂三级安全教育，并经考核合格。

　　(二)事故经过：

　　2003年4月17日晚18：30左右，板金组根据生产需要，安排GE柜生产的所有人员回厂加班。经工艺员确认后，19:15左右班组长安排王×当师傅(2003年2月18日入厂)在63吨气动冲床上给李××等三名新工示范操作GE柜外箱本体冲孔工序，准备让其上岗操作。该外箱板材长184cm，宽78.5cm，操作时需要两人合力将板材送入模具并扶正，其中站在机台前方的一人踩脚踏开关，完成冲压之后将成型的板材取出放好，并取出冲孔落料，另外一人取出待加工的新板材。王×讲完操作程序和注意事项并示范操作后，看着李××和另外一名新工人配合作业操作十几块板料后，就离开和另一名新工在旁边80吨冲床上配合作业。约19:30左右，当李××伸左手入模取冲孔落料时，左手食指、中指、无名指和小指被突然下降的上模压住，李××大叫一声，在旁边冲床作业的王×见状立即跑上前去将该冲床调至“点上”状态，让李××将左手拉出。发现左手的中指已从第二指节处压断，食指、中指、无名指也只有皮肉相连。在现场的见习组长郭×立即将伤者送至桂州医院，后转至小黄圃医院治疗,现正留医住院。

　　【问题】

　　根据分析上述案，回答以下问题：

　　1) 该事故调查组成员包括哪些部门?

　　2) 该车间的见习组长应负何种事故责任?

　　3) 按伤害程度分这起事故属何种事故类型?

　　4) 按伤亡事故的性质分类这起事故属何种事故类型?

　　5) 导致这起事故的直接原因?

　　6) 导致这起事故的间接原因有哪些?

　　7) 试分析导致这起事故的深层原因?

　　8) 违反的有关法律条文?

　　9) 根据《安全生产法》提出初步处理建议;

　　10) 应采取哪些措施预防同类事故的发生?

　　【参考答案】

　　1) 按照《企业职工伤亡事故报告和处理规定》这起轻伤、重伤事故，由企业负责人或其指定人员组织生产、技术、安全等有关人员以及工会成员参加的事故调查组，进行调查。

　　2) 主要事故责任

　　3) 重伤事故

　　4) 机械伤人事故

　　5) 导致这起事故的直接原因：

　　①操作者违章作业，在无辅助工具的情况下将手直接伸入模具危险区，取冲压余料是事故发生的直接原因。冲压设备的合模区是危险区域，××公司《一般冲压工安全操作规程》明确规定，送料、接料时严禁将手或身体其它部分伸入危险区内。因该外箱冲孔作业产生一块余料在模腔内，操作过程中必须由操作者将其取出。但李××未利用任何辅助工具将手伸入模内取余料，导致手指被下滑的上模压伤。

　　②设备无安全防护装置，使用脚踏开关是事故发生的另一直接原因。该设备曾于2002年6月封存，一些配件被挪做它用，2003年3月底启用时原有的光电保护装置已缺失，启用后又未配备新的光电保护装置。另外，由于此次加工的板材长、宽度均超出设备宽度，不便使用双手按钮操作，车间在改造设备时安装了脚踏式开关。但忽视了该模具有一块余料无落料孔，必须由操作者将余料取出，而此时设备无光电保护，操作者可能误踩脚踏开关,模块下滑导致了事故的发生。

　　6) 导致这起事故的间接原因：

　　①违章指挥是事故发生的主要原因

　　在李××等新工未经考核取得上岗证的情况下，车间、班组违章指挥安排其独立上岗操作是事故发生的主要原因。根据规定，入厂新工在未取得操作证的情况下，只能在师傅的带领下做辅助的工作，不能单独上机操作。李××等新工于4月14日入厂，入厂之后第二天便在其它冲压设备上进行过操作，所幸操作设备的本质安全性较好，未发生伤害事故。此次发生事故看似偶然，实则必然，说明了不按规章办事发生事故的必然性。

　　另外，车间、班组未配备适当的辅助工具(如磁吸手)，在设备本质安全性得不到保证的条件下安排生产，增加了事故发生的可能性。

　　②新工人岗位培训管理不规范是事故发生的另一个主要原因。

　　李××等新工是刚从技校毕业的学生，无任何工作经验，按规定其岗位培训必须实行以老带新的方法。班组长安排王×作李××等3名新工的师傅，负责他们的岗位培训，但王×本人也是一名2003年2月18日进厂的新工，本身经验不足。经调查，师傅王×根本不清楚冲压作业手不入模的基本要求，徒弟李××的岗位培训效果及岗位技能可想而知。岗位培训管理不规范是李××的无意识违章的一个主要原因。

　　③工装模具的缺陷是事故发生的一个重要原因。

　　GE柜外箱冲孔模，因设计原因，有一块长38.5cm、宽15.5cm的余料无落料孔，必须由操作者将余料从危险区取出，这是导致不正确取料操作的一个原因。该模具于2002年12月进行首次样式，至4月17日投入小批量试制，技术科工装员未对模具的本质安全性进行验证，对该模具设计的特殊情况未给予足够的重视;工艺员对该模具使用的特殊要求未给予足够的说明，现场指导时也未提出安全方面的注意事项，使模具本身存在的隐患最终导致事故发生。另外，该模具于去年12月份已组织过样式，车间也未对模具本身存在的隐患提出整改要求和安全防范措施。

　　④设备存在隐患也是事故发生的一个原因。

　　按照冲压设备安全性评价有关标准，冲压设备的安全防护装置必须可靠有效方可投入使用。但该设备启用后未经验收，原有的安全防护装置如光电保护装置、双手式按钮全部拆除，不符合生产的使用要求。现场检查发现，该设备气压不稳，压力不足，对设备的正常运行造成了影响。

　　7) 导致这起事故的深层次的原因分析：

　　①公司用工计划及培训制度存在缺陷。一方面，在机械行业中冲剪压操作属于特种作业，工人必须经培训考核合格后才能上岗操作。4月14日进厂的新工刚从技校毕业，既无培训考核，又无冲剪压操作经验。另一方面，在职熟练工人数量锐减，与新工人的比例相差悬殊，新工人的岗位培训难以执行以老带新的制度，如遇生产繁忙便匆忙安排上岗操作，给安全生产带来了极大的冲击。

　　②生产组织及生产的前期准备工作不足。生产组织方面，未执行安全生产“五同时”，未做到计划、布置生产任务的同时，计划、布置安全工作。车间、设备及工艺部门未对新工艺、新模具、新启用设备进行“三同时”和安全性评价验收。工装模具方面，由于定单式生产，模具从设计到交模的周期短。技术部门既无《工装设计任务书》，也难以对模具的设计进行有效的控制。模具回厂后，也未进行安全性评审;在设备及工具准备方面，车间于当日下午4:00安装模具，并根据设备及板材的大小将冲床的双手按钮操作改为脚踏开关操作，但需要配备的磁吸手未到位，也未准备其他辅助工具,便匆忙安排人员操作。

　　8) 违反的有关法律条文规定

　　《安全生产法》第二十一条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

　　《安全生产法》第二十三条 生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得特种作业操作资格证书，方可上岗作业。

　　《安全生产法》 第二十八条 生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。

　　《安全生产法》 第三十六条 生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

　　9)处理意见

　　①违章指挥，岗位安全培训不足，造成了李××无意识违章。师傅对此应负重要监护责任，班组长对新工的现场培训不足、监护不到位负主要责任，依据该公司《职业安全健康与环境监督奖惩管理标准》，扣罚工资等措施。

　　②车间、班组安全生产“五同时”未落实，安排生产工作的同时没有考虑并安排安全防范措施，造成设备、安全防护设施、工具等存在的隐患不能及时发现和解决。车间对新工岗位培训的监督检查力度不够，对违章指挥现象没有及时发现和制止。车间主任和生产副主任对此应负车间管理责任。扣罚当事人工资等措施。

　　③技术科应对该套模具的本质安全性及交模时的操作指导负责，并对新工艺的 “三同时”验收负责。

　　④设备部门未对新启用设备进行评价验收，在安全防护设施不齐全的条件下交付车间使用，设备科副科长应对设备本身存在的问题负责。

　　⑤综合科安技员应对厂区的安全生产负监督管理责任。

　　⑥对生产前期准备不足及安全生产“五同时”不到位生产部副部长应负直接领导责任，生产部部长应负安全领导责任。

　　10) 防范措施

　　①改善用工计划及生产组织管理。对危险性岗位及特种作业从业人员严把资格关，尽量招收有工作经验，有资格证的人员上岗。加强新工岗位培训，杜绝以新带新的现象发生，新工必须经过培训考试，并取得操作证的情况下才可单独上岗操作。加强培训管理，明确以老带新制度以及师傅的条件和责任。生产前准备要对操作人员有宽松的培训时间，杜绝将新工人仓促安排上岗的不负责任行为，合理安排加班时间，防止工人疲劳作业。

　　②对GE柜外箱本体冲孔模进行改造，对压缩机室冲孔部位增加去料孔，改手工退料为自动退料。

　　③车间对63吨气动冲床进行改造，拆除脚踏开关，恢复双手按钮式开关，增设光电保护装置;同时改进辅助设施，加装平台铁架，改双人操作为单人操作，并在设备及安全技术部门验收合格后，方可投入使用。要求车间对同类设备问题进行检查整改，举一反三，杜绝类似隐患再次发生。

　　④车间应加强现场管理，给冲压工配备替代人手工具，要求工人清理冲压废料时，必须使用磁吸手(铁钩、铁钳、长毛刷)等专用工具。

　　⑤今后工艺技术部门要对新投产的工装模具本质安全性进行评审验收，严把工装模具的本质安全关。对操作有特殊要求的模具，要提醒车间采取安全防护措施。

　　⑥设备部门应加强对封存设备启用、设备改造过程的监管，避免不符合安全生产条件的设备投入使用。

　　⑦新的生产线必须按要求进行“三同时”验收合格方可正式交付使用。

　　⑧车间、班组及专(兼)职安全技术人员要加现场监控，发现“三违”现象及时曝光处理。

　　⑨各班组每日班前要及时通报安全信息并强化安全意识教育。